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更新日：2021年4月1日
巡回健診等に係る届出手続様式
巡回健診等に関する届出等の様式は、以下のとおりです。
届出等の様式の控えが必要な場合は、ご用意のうえご持参ください。
ご不明な点や添付書類の詳しい内容などにつきましては、保健総務課までお問い合わせください。
| 申請・届出について | 届出様式一覧（PDF：91KB） |
巡回健診等に係る届出手続き様式
医療機関外の場所で平成7年11月29日付け健政発第927号厚生省健康政策局長通知にもとによる健康診断・予防接種・採血等を行う場合には、あらかじめ巡回健診等実施計画書を保健総務課にご提出ください。
| 巡回健診等実施計画書 | 様式第1号（ワード：19KB） | 様式第1号（PDF：157KB） |
巡回診療（健診）に係る許可・届出手続様式
巡回診療（健診）に関する届出等の様式は、以下のとおりです。
届出等の様式の控えが必要な場合は、ご用意のうえご持参ください。
＜留意事項＞
昭和37年6月20日付け医発第554号厚生省医務局長通知に基づき、無医地区における医療の確保又は地域住民に対して特に必要とされる結核、成人病等の健康診断の実施等を目的として行う巡回診療であって、巡回診療によらなければ住民の医療の確保、健康診断の実施等が困難であると認められる場合に限り、本様式の届出が可能。
※本様式の届出が可能かどうか事前に、保健総務課までお問い合わせください。
| 巡回診療（健診）に係る診療所開設許可申請 | 様式第2号（ワード：20KB） | 様式第2号（PDF：166KB） |
| 巡回診療（健診）に係る変更許可申請 | 様式第3号（ワード：16KB） | 様式第3号（PDF：77KB） |
| 巡回診療（健診）実施計画書 | 様式第4号（ワード：18KB） | 様式第4号（PDF：145KB） |
| 巡回診療（健診）実施計画の変更・継続 | 様式第5号（ワード：16KB） | 様式第5号（PDF：74KB） |
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