更新日：2024年4月5日

助産所に係る許可・届出手続様式

助産所に関する許可・届出等の様式は、以下のとおりです。

各許可・届出等の様式の控えが必要な場合は、ご用意のうえご持参ください。

ご不明な点等につきましては、保健総務課までお問い合わせください。

申請・届出について

届出様式一覧（PDF：116KB）

開設者が助産師以外の場合

助産所開設許可申請	様式第1号（ワード：46KB）	様式第1号（PDF：253KB）
助産所敷地面積及び建物の構造設備・平面図変更許可申請	様式第2号（ワード：42KB）	様式第2号（PDF：175KB）
助産師従業者定員変更許可申請	様式第3号（ワード：37KB）	様式第3号（PDF：71KB）
助産所開設届	様式第4号（ワード：39KB）	様式第4号（PDF：121KB）

 

開設者が助産師の場合

助産所開設届	様式第5号（ワード：45KB）	様式第5号（PDF：246KB）
助産所敷地面積及び建物の構造設備・平面図変更届	様式第7号（ワード：42KB）	様式第7号（PDF：174KB）
助産所入所施設数変更届	様式第8号（ワード：38KB）	様式第8号（PDF：114KB）
助産所「開設者の兼務・兼職状況」「従業者の定員」変更届	様式第9号（ワード：38KB）	様式第9号（PDF：77KB）
助産所開設者死亡（失そう宣告）届	様式第12号（ワード：36KB）	様式第12号（PDF：72KB）
助産所管理免除許可申請	様式第13号（ワード：38KB）	様式第13号（PDF：97KB）

 

共通

助産所開設届出事項等変更届	様式第6号（ワード：39KB）	様式第6号（PDF：118KB）
助産所（休止・再開）届	様式第10号（ワード：37KB）	様式第10号（PDF：63KB）
助産所廃止届	様式第11号（ワード：36KB）	様式第11号（PDF：59KB）
助産所管理者兼任許可申請	様式第14号（ワード：39KB）	様式第14号（PDF：111KB）

入所施設を有する場合

助産所入所施設使用許可申請	様式第15号（ワード：40KB）	様式第15号（PDF：128KB）
助産所入所施設使用前自主検査申請	様式第16号（ワード：43KB）	様式第16号（PDF：126KB）

出張助産業務関係

助産師出張助産業務開始届	様式第17号（ワード：38KB）	様式第17号（PDF：97KB）
助産師出張助産業務廃止届	様式第18号（ワード：36KB）	様式第18号（PDF：51KB）
助産師出張助産業務開設者死亡（失そう宣告）届	様式第19号（ワード：36KB）	様式第19号（PDF：70KB）
助産師出張業務（休止・再開）届	様式第20号（ワード：36KB）	様式第20号（PDF：57KB）