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更新日:2024年3月1日

様式一覧

介護保険法における指定居宅サービス事業者等の申請書・届出書の様式を掲載しています。

【提出書類】 ※サービスごとに提出書類が異なります

申請や届出をしたい(申請書等)

申請・届出の種類

提出データ ※サービスごとに様式が異なります

居宅サービス、施設サービス

居宅介護支援・介護予防支援、地域密着型

介護予防・日常生活支援総合事業

新たに指定申請を行う

申請書類_別紙様式第一号(居宅、施設サービス)(エクセル:168KB)

申請書類_別紙様式第二号(居宅支援、地密)(エクセル:107KB) 申請書類_別紙様式第三号(総合事業)(エクセル:82KB)
指定更新の申請を行う
届出内容に変更がある

休止中の事業所を再開する

事業所の廃止または休止をする

指定を辞退する -

指定特定施設入居者生活介護の利用人数を変更する

-
みなし指定を不要とする

介護老人保健施設または介護医療院の開設許可事項を変更する

介護老人保健施設または介護医療院の管理者を変更する

介護老人保健施設に関する広告を行う

指定介護予防支援の委託を変更する

- 申請書類_別紙様式第二号(居宅支援、地密)(エクセル:107KB)

提出書類を確認したい

  提出データ ※サービスごとに様式が異なります

新たに指定申請を行う場合

指定更新の申請を行う場合

※新規・更新申請をする時に添付していただくチェックリストです。

チェックリスト(居宅、施設サービス)(エクセル:412KB) チェックリスト(居宅支援、地密)(エクセル:319KB) チェックリスト(総合事業)(エクセル:55KB)

届出内容に変更がある場合

※変更届を提出する時に添付していただく書類一覧です。

変更届添付書類一覧(居宅、施設サービス)(エクセル:50KB)

※変更届について、詳しくはこちらから

変更届添付書類一覧(居宅支援、地密)(エクセル:26KB)

※変更届について、詳しくはこちらから

変更届添付書類一覧(総合事業)(エクセル:23KB)

※変更届について、詳しくはこちらから

 

居宅・施設サービス

  • 訪問介護
  • (介護予防)訪問入浴
  • (介護予防)訪問看護
  • (介護予防)訪問リハビリテーション
  • (介護予防)居宅療養管理指導
  • 通所介護
  • (介護予防)通所リハビリテーション
  • (介護予防)短期入所生活介護
  • (介護予防)短期入所療養介護
  • (介護予防)特定施設入居者生活介護
  • (介護予防)福祉用具貸与
  • (介護予防)福祉用具販売
  • 介護老人福祉施設
  • 介護老人保健施設
  • 介護医療院

居宅介護支援・介護予防支援、地域密着型

  • 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
  • 夜間対応型訪問介護
  • 地域密着型通所介護
  • (介護予防)認知症対応型通所介護
  • (介護予防)小規模多機能型居宅介護
  • (介護予防)認知症対応型共同生活介護
  • 地域密着型特定施設入居者生活介護
  • 地域密着型介護老人福祉施設
  • 複合型サービス
  • 指定居宅介護支援
  • 指定介護予防支援

介護予防・日常生活支援総合事業

  • 訪問型サービス
  • 通所型サービス

付表(記載事項)

申請や届出時に添付していただく、付表(記載事項)です。各サービスごとに掲載しています。

付表(記載事項)

提出データ ※サービスごとに様式が異なります

記載事項_付表第一号(居宅・施設サービス)(エクセル:254KB)

 

※記入欄が足りない場合は記入欄不足時の資料(エクセル:87KB)もあわせて提出してください

記載事項_付表第二号(居宅支援、地密)(エクセル:175KB)

 

※記入欄が足りない場合は記入欄不足時の資料(エクセル:86KB)もあわせて提出してください

記載事項_付表第三号(総合事業)(エクセル:45KB)

 

※記入欄が足りない場合は記入欄不足時の資料(エクセル:30KB)もあわせて提出してください

居宅・施設サービス

  • 訪問介護
  • (介護予防)訪問入浴
  • (介護予防)訪問看護
  • (介護予防)訪問リハビリテーション
  • (介護予防)居宅療養管理指導
  • 通所介護
  • (介護予防)通所リハビリテーション
  • (介護予防)短期入所生活介護
  • (介護予防)短期入所療養介護
  • (介護予防)特定施設入居者生活介護
  • (介護予防)福祉用具貸与
  • (介護予防)福祉用具販売
  • 介護老人福祉施設
  • 介護老人保健施設
  • 介護医療院

居宅介護支援・介護予防支援、地域密着型

  • 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
  • 夜間対応型訪問介護
  • 地域密着型通所介護
  • (介護予防)認知症対応型通所介護
  • (介護予防)小規模多機能型居宅介護
  • (介護予防)認知症対応型共同生活介護
  • 地域密着型特定施設入居者生活介護
  • 地域密着型介護老人福祉施設
  • 複合型サービス
  • 指定居宅介護支援
  • 指定介護予防支援

介護予防・日常生活支援総合事業

  • 訪問型サービス
  • 通所型サービス

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2・別紙2-2)と介護給付費に係る体制等状況一覧表(★別紙1・★別紙1-2・★別紙1-3)、あわせて各体制や加算に必要な添付書類を提出してください。

様式ダウンロード(別紙2・2-2、★別紙1・1-2・1-3、別紙5・5-2)(エクセル:397KB)

様式ダウンロード(別紙8~35)(エクセル:477KB)

※第1号事業(介護予防・日常生活支援総合事業)に係る様式はこちらのページからご利用ください。

様式番号は下記の一覧表をご確認ください。職員の配置が必要な加算を算定する場合は、資格証の写しや勤務表を提出してください。

様式番号等 様式名

別紙2

別紙2-2

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

別紙2_指定事業者用

別紙2-2_地域密着型(介護予防)サービス、居宅介護・介護予防支援

★別紙1

★別紙1-2

★別紙1-3

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

★別紙1_居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援

★別紙1-2_介護予防サービス

★別紙1-3_地域密着型(介護予防)サービス

別紙5

別紙5-2

指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定

地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定

別紙8 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(訪問看護事業所・定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所・看護小規模多機能型居宅介護)
別紙8-2 看護体制強化加算に係る届出書(訪問看護事業所)
別紙8-3 看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)
別紙9 夜間看護体制に係る届出書(特定施設入居者生活介護)
別紙9-2 看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護)
別紙9-3 看護体制加算に係る届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)
別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)
別紙9-5 看取り介護体制に係る届出書(特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護)
別紙9-6 看取り連携体制加算に係る届出書(小規模多機能型居宅介護事業所)
別紙9-7 看取り介護加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所)

別紙10

特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅳ)に係る届出書(訪問介護事業所)
別紙10-2 特定事業所加算(Ⅴ)に係る届出書(訪問介護事業所)
別紙10-3 特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)
別紙10-4

特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所)

居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録(R3.4改訂)(エクセル:27KB)

別紙10-5 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書

別紙11

栄養マネジメント体制に関する届出書
別紙12 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護)
別紙12-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、療養通所介護)
別紙12-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護)
別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院)
別紙12-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)
別紙12-6 サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書((介護予防)特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護)
別紙13-1-1 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(2021年9月サービス提供分まで)
別紙13-1-2 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(2021年10月サービス提供分以降)
別紙13-2 介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(Ⅱ)に係る届出
別紙13-3 介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出
別紙13-4 介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出
別紙13-5 介護医療院(Ⅰ型)の基本施設サービス費に係る届出
別紙13-6 介護医療院(Ⅱ型)の基本施設サービス費に係る届出
別紙14 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書
別紙15 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所)
別紙16 日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)
別紙16-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
別紙17 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出
別紙18 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出
別紙19 ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所)
別紙20 入居継続支援加算に関する届出
別紙20-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書
別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書
別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書
別紙24 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出
別紙25 介護療養型医療施設の移行に係る届出
別紙26 認知症専門ケア加算に係る届出書
別紙27 生活相談員配置等加算に係る届出書

別紙28-1

別紙28-2

中重度者ケア体制加算に係る届出書

利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算)

別紙29-1

別紙29-2

認知症加算に係る届出書

利用者の割合に関する計算書(認知症加算)

別紙30 医療連携強化加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所)
別紙31 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書
別紙32 24時間通報対応加算に係る届出書(夜間対応型訪問介護事業所)
別紙33 訪問体制強化加算に係る届出書
別紙34 夜間支援体制加算に係る届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所)
別紙35 医療連携体制加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所)
評価届出 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式(エクセル:40KB)

別添

テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書(エクセル:20KB)

 

算定開始の前月15日までに提出を要するサービス(施設・居住系以外)

  • 訪問介護
  • (介護予防)訪問入浴介護
  • (介護予防)訪問看護
  • (介護予防)訪問リハビリテーション
  • (介護予防)居宅療養管理指導
  • 通所介護
  • (介護予防)通所リハビリテーション
  • (介護予防)福祉用具貸与
  • 居宅介護支援
  • 介護予防支援
  • 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
  • 夜間対応型訪問介護
  • 地域密着型通所介護
  • (介護予防)認知症対応型通所介護
  • (介護予防)小規模多機能型居宅介護
  • 看護小規模多機能型居宅介護

 

算定開始の当月1日までに提出を要するサービス(施設・居住系)

  • (介護予防)短期入所サービス
  • (介護予防)特定施設入居者生活介護
  • 介護老人福祉施設入所者生活介護
  • 介護老人保健施設
  • 介護医療院
  • (介護予防)認知症対応型共同生活介護
  • 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

その他の参考様式

申請や届出時に提出いただく添付書類の標準様式です。

標準様式1

従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(居宅サービス・施設サービス)(ZIP:1,479KB)

従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型サービス・居宅介護支援)(ZIP:1,766KB)

従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(総合事業)(ZIP:271KB)

標準様式2 平面図(エクセル:14KB)
標準様式3 設備・備品等一覧表(エクセル:19KB)
標準様式4

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:14KB)

標準様式5 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称等並びに当該事業者の名称等(エクセル:14KB)
標準様式6-1 誓約書(居宅サービス、施設サービス)(エクセル:45KB)
標準様式6-2 誓約書(地域密着型サービス、居宅介護支援)(エクセル:40KB)

標準様式6-3

誓約書(日常生活支援・総合事業)(エクセル:19KB)
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:11KB)
標準様式8 管理者経歴書(エクセル:19KB)
参考様式10 領収書貼り付け書(ワード:33KB)
参考様式11 運営推進会議(介護・医療連携推進会議)の構成員(ワード:33KB)
参考様式12 雇用期間証明書(エクセル:25KB)
参考様式13 サービス提供実施単位一覧表(ワード:30KB)
参考様式14

「社会保険」及び「労働保険」への加入状況にかかる確認票(ワード:41KB)

参考様式

随時対応訪問サービス委託先(ワード:41KB)

参考様式 常勤職員要件算定表(サービス提供体制強化加算用)(エクセル:35KB)
参考様式 介護福祉士要件算定表(サービス提供体制強化加算用)(エクセル:30KB)

宿泊サービスの届出様式

通所介護系サービスにおける宿泊サービスに関する届出書等の様式です。

お問い合わせ

高齢者総合支援室給付係

電話/078-918-5091

ファクシミリ/078-919-4060

メール/kaigo-sitei@city.akashi.lg.jp

お問い合わせ

明石市福祉局高齢者総合支援室

兵庫県明石市中崎1丁目5-1

電話番号:078-918-5091

ファックス:078-919-4060