更新日：2024年7月4日

様式一覧

介護保険法における指定居宅サービス事業者等の申請書・届出書の様式を掲載しています。

アイコンをクリックすると、提出様式に移動します。各サービスごとに提出書類が異なりますのでご注意ください。

申請や届出をしたい（申請書等）

申請・届出の種類	提出データ　※サービスごとに様式が異なります。
	居宅サービス、施設サービス			居宅介護支援・介護予防支援、地域密着型			介護予防・日常生活支援総合事業
新たに指定申請を行う	指定（許可）申請書			指定申請書			指定申請書
指定更新の申請を行う	指定（許可）更新申請書			指定更新申請書			指定更新申請書
届出内容に変更がある	変更届出書			変更届出書			変更届出書
休止中の事業所を再開する	再開届出書			再開届出書			再開届出書
事業所の廃止または休止をする	廃止・休止届出書			廃止・休止届出書			廃止・休止届出書
指定を辞退する	指定辞退届出書			指定辞退届出書			-
特定施設入居者生活介護の利用人数を変更する	指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書			-
みなし指定を不要とする	指定を不要とする旨の届出書
介護老人保健施設、介護医療院の開設許可事項を変更する	介護老人保健施設・介護医療院　開設許可事項変更申請書
介護老人保健施設、介護医療院の管理者を変更する	介護老人保健施設・介護医療院　管理者承認申請書
介護老人保健施設に関する広告を行う	介護老人保健施設・介護医療院　広告事項許可申請書
指定介護予防支援の委託を変更する	‐			指定介護予防支援委託（変更）の届出書

提出書類を確認したい

	提出データ　※サービスごとに様式が異なります。
新たに指定申請を行う場合 指定更新の申請を行う場合   ※新規・更新申請をする時に添付していただくチェックリストです。	チェックリスト（居宅、施設サービス）（エクセル：413KB）						チェックリスト（居宅支援、地密）（エクセル：322KB）				チェックリスト（総合事業）（エクセル：55KB）
届出内容に変更がある場合   ※変更届を提出する時に添付していただく書類一覧です。	変更届添付書類一覧（居宅、施設サービス）（エクセル：50KB） ※変更届について、詳しくはこちらから						変更届添付書類一覧（居宅支援、地密）（エクセル：26KB） ※変更届について、詳しくはこちらから				変更届添付書類一覧（総合事業）（エクセル：23KB） ※変更届について、詳しくはこちらから
	居宅・施設サービス 訪問介護 （介護予防）訪問入浴 （介護予防）訪問看護 （介護予防）訪問リハビリテーション （介護予防）居宅療養管理指導 通所介護 （介護予防）通所リハビリテーション （介護予防）短期入所生活介護 （介護予防）短期入所療養介護 （介護予防）特定施設入居者生活介護 （介護予防）福祉用具貸与 （介護予防）福祉用具販売 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護医療院						居宅介護支援・介護予防支援、地域密着型 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 （介護予防）認知症対応型通所介護 （介護予防）小規模多機能型居宅介護 （介護予防）認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設 複合型サービス 指定居宅介護支援 指定介護予防支援				介護予防・日常生活支援総合事業 訪問型サービス 通所型サービス

付表（記載事項）

申請や届出時に添付していただく、付表（記載事項）です。各サービスごとに掲載しています。

付表（記載事項）	提出データ　※サービスごとに様式が異なります。
	居宅・施設サービス		地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援					介護予防・日常生活支援総合事業
	1訪問介護 2（介護予防）訪問入浴 3（介護予防）訪問看護 4（介護予防）訪問リハビリテーション 5（介護予防）居宅療養管理指導 6通所介護 7（介護予防）通所リハビリテーション 8（介護予防）短期入所生活介護（単独） 9（介護予防）短期入所生活介護（特養併設） 10（介護予防）短期入所生活介護（特養併設以外） 11（介護予防）短期入所療養介護 12（介護予防）特定施設入居者生活介護 13（介護予防）福祉用具貸与 14特定（介護予防）福祉用具販売 15介護老人福祉施設 16介護老人保健施設 17介護医療院		1定期巡回・随時対応型訪問介護看護 2夜間対応型訪問介護 3地域密着型通所介護 4（介護予防）認知症対応型通所介護（単独・併設） 5（介護予防）認知症対応型通所介護（共用） 6（介護予防）小規模多機能型居宅介護 7（介護予防）認知症対応型共同生活介護 8地域密着型特定施設入居者生活介護 9地域密着型介護老人福祉施設 10複合型サービス 11居宅介護支援 12介護予防支援					1訪問型サービス 2通所型サービス
	【全データ】付表第一号（居宅・施設サービス） ※記入欄が足りない場合は記入欄不足時の資料もあわせて提出してください。		【全データ】付表第二号（地密、ケアマネ） ※記入欄が足りない場合は記入欄不足時の資料もあわせて提出してください。					【全データ】付表第三号（総合事業） ※記入欄が足りない場合は記入欄不足時の資料もあわせて提出してください。

加算内容を変更したい（介護給付費算定、介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等に関する届出）

加算内容を変更される場合は、以下をご提出ください。

取得しようとする加算によって提出書類が異なる場合がありますので、必ず下記に掲載の別紙4～51をご確認いただきますよう、ご協力をお願いします。

様式		提出データ　※エクセル内でシートが分かれています。
		居宅・施設サービス、介護予防サービス	居宅介護支援、介護予防支援	地域密着型サービス	介護予防・日常生活支援総合事業
体制等に関する届出書		届出書_居宅・施設サービス、介護予防サービス	届出書_居宅介護支援、介護予防支援	届出書_地域密着型サービス	届出書_介護予防・日常生活支援総合事業
体制等状況一覧表		状況一覧表_居宅・施設サービス   状況一覧表_介護予防サービス	状況一覧表_居宅介護支援   状況一覧表_介護予防支援	状況一覧表_地域密着型サービス	状況一覧表_介護予防・日常生活支援総合事業

 

​下記に取得しようとする加算がある場合は、下記の各様式を提出してください。

• 様式一式（別紙4～51）

様式番号（別紙）	様式名　※下記に取得しようとする加算がある場合は、下記の各様式を提出してください。
4	基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、特例介護予防サービス費、特例居宅介護サービス計画費及び特例介護予防サービス計画費の支給に係る上限の率の設定について
5	指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
5-2	地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
6	平面図
7	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
7-2	有資格者等の割合の参考計算書
7-3	テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書
8	定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書 訪問介護事業所
9	特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書 訪問介護事業所
9-2	特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書 訪問介護事業所
9-3	重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ））
10	訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書
11	口腔連携強化加算に関する届出書
12	認知症専門ケア加算に係る届出書 訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護
12-2	認知症専門ケア加算に係る届出書 （介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院
13	看取り連携体制加算に係る届出書 訪問入浴介護事業所、短期入所生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所
14	サービス提供体制強化加算に関する届出書 （介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護
14-2	サービス提供体制強化加算に関する届出書 （介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護
14-3	サービス提供体制強化加算に関する届出書 通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護
14-4	サービス提供体制強化加算に関する届出書 （介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院
14-5	サービス提供体制強化加算に関する届出書 （介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護
14-6	サービス提供体制強化加算に関する届出書 （介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護
14-7	サービス提供体制強化加算に関する届出書 通所型サービス
15	訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書
16	緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
17	専門管理加算に係る届出書
18	遠隔死亡診断補助加算に係る届出書
19	看護体制強化加算に係る届出書 (介護予防)訪問看護事業所
20	訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書
21	生活相談員配置等加算に係る届出書
22	中重度者ケア体制加算に係る届出書
22-2	利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）
23	認知症加算に係る届出書 通所介護、地域密着型通所介護
23-2	利用者の割合に関する計算書（認知症加算）
24	通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書
25	看護体制加算に係る届出書 短期入所生活介護事業所
25-2	看護体制加算に係る届出書 介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設
26	医療連携強化加算に係る届出書 短期入所生活介護事業所
27	テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
28	生産性向上推進体制加算に係る届出書
29	介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書
29-2	介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書
29-3	介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出書
29-4	病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出書
30	介護医療院（Ⅰ型）の基本施設サービス費に係る届出書
30-2	介護医療院（Ⅱ型）の基本施設サービス費に係る届出書
31	介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書
32	入居継続支援加算に係る届出書
32-2	テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書
33	夜間看護体制加算に係る届出書
34	看取り介護体制に係る届出書 介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設
34-2	看取り介護体制に係る届出書 特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護
35	高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書
36	特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 居宅介護支援事業所
36-2	特定事業所加算(A)に係る届出書 居宅介護支援事業所
37	日常生活継続支援加算に関する届出書 介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設
37-2	テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
38	栄養マネジメント体制に関する届出書
39	配置医師緊急時対応加算に係る届出書
40	認知症チームケア推進加算に係る届出書
41	褥瘡マネジメント加算に関する届出書
42	総合マネジメント体制強化加算に係る届出書
43	24時間通報対応加算に係る届出書 夜間対応型訪問介護事業所
44	認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書 小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護
45	訪問体制強化加算に係る届出書
46	夜間支援体制加算に係る届出書 （介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所
47	看取り介護加算に係る届出書 認知症対応型共同生活介護事業所
48	医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書 認知症対応型共同生活介護事業所
48-2	医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書 認知症対応型共同生活介護事業所
49	看護体制及びサテライト体制に係る届出書 看護小規模多機能型居宅介護事業所
51	介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について

 

算定開始の前月15日までに提出を要するサービス（施設・居住系以外）

 

算定開始の当月1日までに提出を要するサービス（施設・居住系）

その他の参考様式

申請や届出時に提出いただく添付書類の標準様式です。

標準様式1		従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（居宅サービス・施設サービス）（ZIP：1,479KB）
		従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型サービス・居宅介護支援）（ZIP：1,766KB）
		従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（総合事業）（ZIP：271KB）
標準様式2		平面図（エクセル：14KB）
標準様式3		設備・備品等一覧表（エクセル：157KB）
標準様式4		利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：14KB）
標準様式5		受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称等並びに当該事業者の名称等（エクセル：14KB）
標準様式6-1		誓約書（居宅サービス、施設サービス）（エクセル：45KB）
標準様式6-2		誓約書（地域密着型サービス、居宅介護支援）（エクセル：40KB）
標準様式6-3		誓約書（日常生活支援・総合事業）（エクセル：19KB）
標準様式7		当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
標準様式8		管理者経歴書（エクセル：19KB）
参考様式10		領収書貼り付け書（ワード：33KB）
参考様式11		運営推進会議（介護・医療連携推進会議）の構成員（ワード：33KB）
参考様式12		雇用期間証明書（エクセル：25KB）
参考様式13		サービス提供実施単位一覧表（ワード：30KB）
参考様式14		「社会保険」及び「労働保険」への加入状況にかかる確認票（ワード：41KB）
参考様式		随時対応訪問サービス委託先（ワード：41KB）
参考様式		常勤職員要件算定表（サービス提供体制強化加算用）（エクセル：35KB）
参考様式		介護福祉士要件算定表（サービス提供体制強化加算用）（エクセル：30KB）

上記以外の申請様式

宿泊サービスの届出様式

通所介護系サービスにおける宿泊サービスに関する届出書等の様式です。

• 宿泊サービス実施に関する届出書

• 宿泊サービス従業者名簿　宿泊サービス従業者名簿

 

お問い合わせ

高齢者総合支援室給付係

電話／078-918-5091

ファクシミリ／078-919-4060

メール／kaigo-sitei@city.akashi.lg.jp