害福祉サービス等の各種届出・報告様式

明石市に届出・報告が必要な場合は、以下の様式を適宜ご利用ください。

様式	留意事項
（者・児・地域共通）事故報告書（エクセル：63KB）　 ※下記URLより、専用フォームにて提出してください。 URL：https://logoform.jp/f/pmtzl	①障害福祉サービス等の提供による利用者のケガや死亡事故の発生等があった場合は、速やかに報告してください。 ②左の専用フォームからの提出が難しい場合には、郵送または窓口へ持参し提出してください。
（者・児・地域共通）感染症発生状況連絡票（医療機関・社会福祉施設用（7日間用））（エクセル：39KB）	下記の報告基準に従い、報告をお願いします。社会福祉施設等における感染症等発生時に係る報告について（令和5年7月26日）（PDF：187KB）【通知】「社会福祉施設等における感染症等発生時に係る報告について」の一部改正について（令和5年4月28日）（PDF：160KB）
（者・児・地域共通）過誤申立書（エクセル：40KB）	請求明細書等の記載誤り等によって、実際のサービス提供実績とは異なる金額の支払いが行われた場合、介護給付費・訓練等給付費等の取り下げを行い、金額を調整します。注1：介護給付費等の取り下げは、請求明細書単位で行います。注2：過誤処理を行うと、事業所からの当月請求分に対する支払額と、過誤調整による調整額を相殺することとなります。注3：過誤の明細書を添付し、提出してください。（月末必着）
（者・児共通）契約内容報告書（エクセル：77KB） ※令和8年2月契約分までは上記様式をご利用ください。 ※令和8年3月以降の計画相談支援及び障害児相談支援（契約終了）は、下記URLより専用フォームにて提出してください。 URL：https://logoform.jp/f/iMF4x	令和8年3月以降の契約につきましては、従前の契約内容報告書の提出を省略可能としています。詳しくは下記通知書をご参照ください。障害福祉サービス等に係る契約内容報告書の取り扱いの変更について（通知）（PDF：198KB）ただし、計画相談支援及び障害児相談支援の契約終了については、終了月の翌月10日までに左記専用フォームにて報告ください。また受給者証（事業所記入欄）への契約内容の記入は、引き続き必要です。記入欄が足りない場合は、追加用紙をお渡ししますので、利用担当までご連絡ください。
サービス等利用計画案・児童支援利用計画案（ワード：204KB）	（計画案）サービス等利用計画案作成等にご利用ください。（明石市独自様式）
サービス等利用計画・児童支援利用計画（ワード：122KB）	（本計画）サービス等利用計画作成等にご利用ください。（明石市独自様式）
モニタリング報告書（ワード：125KB）	モニタリング報告にご利用ください。（明石市独自様式）
明石市所定の様式を使用しない場合の追記事項（ワード：38KB）	計画案・本計画・モニタリング報告書を提出する際、明石市独自様式を使用しない場合は添付してください。
地域相談支援月次報告書（エクセル：14KB）	活動実績の報告にご利用ください。（明石市独自様式）
自立生活援助月次報告書（エクセル：14KB）	活動実績の報告にご利用ください。（明石市独自様式）
就労移行支援、就労継続支援（A型、B型）の在宅支援に関する届出書（ワード：21KB）記入例（ワード：34KB）	就労移行支援、就労継続支援（A型、B型）の在宅支援の取扱いに関する通知（令和3年12月15日）（PDF：256KB）様式変更通知（令和4年12月22日）（PDF：166KB）就労移行支援、就労継続支援（A型、B型）の在宅支援に関する届け出時にご利用ください。（明石市独自様式）
施設外就労実施報告書（エクセル：40KB）	活動実績の報告にご利用ください。市に提出する必要はありません。（明石市独自様式）
暫定支給決定期間における評価結果報告書（ワード：42KB）	暫定支給決定期間終了までにご提出ください。報告がない場合は、サービス利用の継続ができなくなります。必要な添付書類（任意様式）については、報告書に記載がありますのでご確認ください。（自立訓練（機能訓練）、自立訓練（生活訓練）、宿泊型自立訓練、就労移行支援、就労継続支援A型のみ提出が必要）
利用日数に係る特例の適用を受ける場合の利用日数管理票（エクセル：17KB）	事前に指定権者に利用日数の特例の適用に関する届出を行う必要があります。毎月の介護給付費等の請求に当たり、当該月の実際の利用日数が「原則の日数」を超える場合は、必ず利用者ごとの「利用日数管理票」をご提出ください。注1：窓口又は郵送のみのご提出になります。注2：対象となるサービスは、生活介護、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援（A型、B型）です。注3：請求される月の10日までにご提出ください。「日中活動サービス等を利用する場合の利用日数の取扱いに係る事務処理等について」の一部改正について（令和7年3月31日）（PDF：243KB）