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更新日:2019年4月23日

診療所・エックス線装置に係る許可・届出手続様式

診療所・エックス線装置に関する許可・届出等の様式は、以下のとおりです。

各許可・届出等の様式の控えが必要な場合は、ご用意のうえご持参ください。

ご不明な点や添付書類の詳しい内容などにつきましては保健総務課までお問合わせください。

申請・届出について 届出様式一覧(PDF:116KB)

 

開設者が医療法人等、医師・歯科医師以外の場合

診療所開設許可申請 様式第1号(ワード:49KB) 様式第1号(PDF:224KB)
診療所敷地面積及び建物の構造設備・平面図変更許可申請 様式第2号(ワード:46KB) 様式第2号(PDF:190KB)
診療所開設目的・維持方法変更許可申請 様式第3号(ワード:37KB) 様式第3号(PDF:68KB)
診療所従業者定員変更許可申請 様式第4号(ワード:37KB) 様式第4号(PDF:79KB)
診療所開設届 様式第5号(ワード:39KB) 様式第5号(PDF:109KB)

 

開設者が医師・歯科医師の場合

診療所開設届 様式第6号(ワード:48KB) 様式第6号(PDF:219KB)
診療所敷地面積及び建物の構造設備・平面図変更届 様式第8号(ワード:46KB) 様式第8号(PDF:198KB)
診療所「開設者の兼務・兼職状況」「従業者定員」変更届 様式第9号(ワード:38KB) 様式第9号(PDF:87KB)
診療所開設者死亡(失そう宣告)届 様式第12号(ワード:37KB) 様式第12号(PDF:72KB)
診療所管理免除許可申請 様式第13号(ワード:39KB) 様式第13号(PDF:104KB)

 

共通

診療所開設届出事項等変更届 様式第7号(ワード:40KB) 様式第7号(PDF:116KB)
診療所(休止・再開)届 様式第10号(ワード:38KB) 様式第10号(PDF:78KB)
診療所廃止届 様式第11号(ワード:37KB) 様式第11号(PDF:60KB)
診療所管理者兼任許可申請 様式第14号(ワード:39KB) 様式第14号(PDF:109KB)
診療所専属薬剤師免除許可申請 様式第15号(ワード:37KB) 様式第15号(PDF:74KB)

 

入所施設を有する場合

有床診療所使用許可申請書 様式第16号(ワード:42KB) 様式第16号(PDF:156KB)
有床診療所建物使用前自主検査申請 様式第17号(ワード:44KB) 様式第17号(PDF:157KB)


※病床設置にかかる有床診療所の許可申請・届出様式については、兵庫県ホームページ(外部サイトへリンク)をご確認ください。

放射線装置関係

診療用エックス線装置備付届 様式第1号(ワード:82KB) 様式第1号(PDF:206KB)
診療用エックス線装置廃止届 様式第2号(ワード:34KB) 様式第2号(PDF:75KB)
診療用エックス線装置変更届 様式第3号(ワード:36KB) 様式第3号(PDF:105KB)

 

 

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お問い合わせ

明石市福祉局保健総務課

明石市大久保町ゆりのき通1丁目4-7 あかし保健所

電話番号:078-918-5414

ファックス:078-918-5440