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更新日:2019年4月23日

助産所に係る許可・届出手続様式

助産所に関する許可・届出等の様式は、以下のとおりです。

各許可・届出等の様式の控えが必要な場合は、ご用意のうえご持参ください。

ご不明な点等につきましては、保健総務課までお問い合わせください。

申請・届出について 届出様式一覧(PDF:135KB)

開設者が助産師以外の場合

助産所開設許可申請 様式第1号(ワード:141KB) 様式第1号(PDF:209KB)
助産所敷地面積及び建物の構造設備・平面図変更許可申請 様式第2号(ワード:122KB) 様式第2号(PDF:174KB)
助産師従業者定員変更許可申請 様式第3号(ワード:69KB) 様式第3号(PDF:70KB)
助産所開設届 様式第4号(ワード:92KB) 様式第4号(PDF:123KB)

 

開設者が助産師の場合

助産所開設届 様式第5号(ワード:140KB) 様式第5号(PDF:249KB)
助産所敷地面積及び建物の構造設備・平面図変更届 様式第7号(ワード:122KB) 様式第7号(PDF:173KB)
助産所入所施設数変更届 様式第8号(ワード:84KB) 様式第8号(PDF:113KB)
助産所「開設者の兼務・兼職状況」「従業者の定員」変更届 様式第9号(ワード:75KB) 様式第9号(PDF:75KB)
助産所開設者死亡(失そう宣告)届 様式第12号(ワード:68KB) 様式第12号(PDF:71KB)
助産所管理免除許可申請 様式第13号(ワード:84KB) 様式第13号(PDF:100KB)

 

共通

助産所開設届出事項等変更届 様式第6号(ワード:90KB) 様式第6号(PDF:120KB)
助産所(休止・再開)届 様式第10号(ワード:73KB) 様式第10号(PDF:63KB)
助産所廃止届 様式第11号(ワード:68KB) 様式第11号(PDF:57KB)
助産所管理者兼任許可申請 様式第14号(ワード:91KB) 様式第14号(PDF:113KB)

入所施設を有する場合

助産所入所施設使用許可申請 様式第15号(ワード:97KB) 様式第15号(PDF:127KB)
助産所入所施設使用前自主検査申請 様式第16号(ワード:77KB) 様式第16号(PDF:126KB)

出張助産業務関係

助産師出張助産業務開始届 様式第17号(ワード:84KB) 様式第17号(PDF:100KB)
助産師出張助産業務廃止届 様式第18号(ワード:67KB) 様式第18号(PDF:50KB)
助産師出張助産業務開設者死亡(失そう宣告)届 様式第19号(ワード:67KB) 様式第19号(PDF:68KB)
助産師出張業務(休止・再開)届 様式第20号(ワード:71KB) 様式第20号(PDF:56KB)

 

 

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お問い合わせ

明石市福祉局保健総務課

明石市大久保町ゆりのき通1丁目4-7 あかし保健所

電話番号:078-918-5414

ファックス:078-918-5440