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更新日:2019年12月14日

麻薬免許に関する申請等様式

麻薬取扱者免許申請

麻薬を取り扱うために必要な申請です。

申請手数料(兵庫県収入証紙):3,900円

提出部数:2部(1部はコピーでもかまいません) 

申請等様式 添付書類
麻薬施用者免許申請書(ワード:33KB) ●医師・歯科医師・獣医師免許証(原本提示)
●診断書(発行後1か月以内。申請書に記載のあるものを使用しても可)
麻薬管理者免許申請書(ワード:33KB) ●医師・歯科医師・獣医師・薬剤師免許証(原本提示)
●診断書(発行後1か月以内。申請書に記載のあるものを使用しても可)
麻薬小売業者免許申請書(ワード:33KB) (申請者が個人の場合)
●診断書(発行後1か月以内。申請書に記載のあるものを使用しても可)
(申請者が法人の場合)
●登記事項証明書(発行後3か月以内)
●役員の業務分掌表
●麻薬業務を行う役員の診断書(発行後1か月以内。申請書に記載のあるものを使用しても可)

麻薬免許証再交付申請書

麻薬免許証をき損又は亡失したときに必要な申請です。

申請手数料(兵庫県収入証紙):2,700円

提出部数:2部(1部はコピーでもかまいません。)

申請等様式 添付書類等
麻薬免許証再交付申請書(ワード:17KB) (き損の場合)
●麻薬免許証

 麻薬免許証記載事項変更届

麻薬免許証の記載事項に変更が生じたときに必要な届出です。

提出部数:2部(1部はコピーでもかまいません。)

申請等様式 添付書類
麻薬免許証記載事項変更届(ワード:35KB) ●麻薬免許証
●(戸籍上の改姓の場合)戸籍謄(抄)本(1か月以内のもの)
●(法人における登記上の変更の場合)履歴事項全部証明書(3か月以内のもの)

 麻薬取扱者業務廃止届

麻薬取扱者が免許の有効期間中に麻薬業務を廃止するときに必要な届出です。

提出部数:2部(1部はコピーでもかまいません。)

申請等様式 添付書類等
麻薬取扱者業務廃止届(ワード:27KB) ●麻薬免許証

麻薬免許証返納届

免許の有効期間満了時、若しくは紛失した免許を発見したときに必要な届出です。

提出部数:2部(1部はコピーでもかまいません。)

申請等様式 添付書類等
麻薬免許証返納届(ワード:29KB) ●麻薬免許証

麻薬小売業者の業務を行う役員の変更届

麻薬小売業者の業務を行う役員に変更が生じたときに必要な届出です。

提出部数:2部(1部はコピーでもかまいません。)

申請等様式 添付書類
麻薬小売業者の業務を行う役員変更届(ワード:26KB) ●登記事項証明書(3か月以内のもの)
●役員の業務分掌表
●診断書(発行後1か月以内)

 

 

お問い合わせ

明石市感染対策局保健総務課

明石市大久保町ゆりのき通1丁目4-7 あかし保健所

電話番号:078-918-5414

ファックス:078-918-5440