ここから本文です。
更新日：2023年2月14日
第三者行為による傷病届等一式
申請書の内容
|
|
詳細 |
||
|---|---|---|---|
|
申請書（様式）名 |
(4) 誓約書（PDF：86KB）
|
||
|
申請書（様式）の説明 |
提出していただく第三者行為による傷病届等一式により、第三者（加害者）に対し医療費を求償します。 【必ず提出していただく書類】 ・上記(1)～(4)の様式 ・「交通事故証明書」の原本または原本証明を受けた写し（発行手続きについては、事故発生場所の所管警察署へお問い合わせください。） 【必要に応じて提出していただく書類】 ・各種福祉医療受給者証をお持ちの場合：上記(5)の様式 ・交通事故証明書の種別が「物件事故」の場合：上記(6)の様式 ・交通事故証明書が入手出来ない場合：上記(6)の様式 |
||
|
申請書（様式）サイズ |
A4（様式(1)～(5)は片面印刷、様式(6)は両面印刷してください。） |
||
|
手数料 |
不要 |
||
|
受付窓口／ 受付時間 |
市役所本庁舎2階 国民健康保険課／平日8時55分～17時15分 |
||
|
留意事項 |
交通事故発生後、示談をする前に届出をしてください。 |
||
|
問い合わせ先 |
〒673-8686 |
||
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。
お問い合わせ