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更新日:2022年4月1日

第三者行為による傷病届等一式

申請書の内容

 

詳細

申請書(様式)名

(1) 第三者行為による傷病届(PDF:128KB)

      【記入例】 第三者行為による傷病届(PDF:227KB)

(2) 事故発生状況報告書(PDF:125KB)

    【記入例】 事故発生状況報告書(PDF:346KB)

(3) 同意書(PDF:80KB)

    【記入例】 同意書(PDF:95KB)

(4) 誓約書(PDF:78KB)

    【記入例】 誓約書(PDF:162KB)

(5) 委任状兼同意書(PDF:100KB)

      【記入例】 委任状兼同意書(PDF:173KB)

(6) 人身事故証明書入手不能理由書(PDF:116KB)

      【記入例】 人身事故証明書入手不能理由書(PDF:212KB)

(7) 交通事故証明書入手不能理由書(PDF:48KB)

      【記入例】 交通事故証明書入手不能理由書(PDF:78KB)

申請書(様式)の説明

提出していただく第三者行為による傷病届等一式により、第三者(加害者)に対し医療費を求償します。

【必ず提出していただく書類】

 ・上記(1)~(4)の様式

 ・「交通事故証明書」の原本または原本証明を受けた写し(発行手続きについては、事故発生場所の所管警察署へお問い合わせください。)

【必要に応じて提出していただく書類】

 ・各種福祉医療受給者証をお持ちの場合:上記(5)の様式

 ・交通事故証明書の種別が「物件事故」の場合:上記(6)の様式

 ・交通事故証明書が入手出来ない場合:上記(7)の様式

申請書(様式)サイズ

A4

手数料

不要

受付窓口/

受付時間

市役所本庁舎2階 国民健康保険課/平日8時55分~17時15分

留意事項

交通事故発生後、示談をする前に届出をしてください。

問い合わせ先

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号 明石市役所国民健康保険課管理係
電話/078-918-5021

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お問い合わせ

明石市市民生活局国民健康保険課

兵庫県明石市中崎1丁目5-1

電話番号:078-918-5022・5023・5021

ファックス:078-918-5105