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更新日：2024年6月14日
明石市帯状疱疹ワクチン接種費用助成金交付申請書兼請求書
申請書の内容
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詳細 |
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申請書（様式）名 |
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申請書（様式）の説明 |
満50歳以上の方が、帯状疱疹ワクチン接種を受ける場合に要する費用の助成を申請される場合にご使用いただく申請書です。 事業概要は、「帯状疱疹ワクチン接種」をご確認ください。 |
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申請書（様式）サイズ |
A4 |
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受付窓口 |
保健予防課（あかし保健所4階） |
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留意事項 |
全額自己負担で接種後、以下の1～3の書類を保健予防課へ郵送または窓口でご提出ください。 1.明石市帯状疱疹ワクチン接種費用助成金交付申請書兼請求書 2.予防接種に係る医療機関発行の領収書の原本 3.予防接種を受けたことを証明する書類（予診票、予防接種済証明書等）の写し |
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