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更新日:2022年9月28日

高齢者インフルエンザ予防接種予診票等様式(医師会または個別契約医療機関用)

令和4年度の明石市高齢者インフルエンザ予防接種事業において使用いただく様式です。

今年度様式の使用可能期間は令和5年1月31日までです。

申請書の内容

 

詳細

申請書(様式)名

1.明石市高齢者インフルエンザ予防接種(リーフレット)(PDF:1,392KB)

2.明石市高齢者インフルエンザ予防接種予診票(PDF:595KB)

3.明石市高齢者インフルエンザ予防接種確認書類添付台紙(PDF:385KB)

申請書(様式)の説明

申請書(様式)サイズ

下記をご確認ください。

高齢者インフルエンザ予防接種ダウンロード版様式の使用方法について(PDF:364KB)

留意事項

各書類の提出にあたっては、本市より送付している実施要領等をご確認ください。

ご不明な点等がある場合は、明石市保健予防課までお問い合わせください。

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お問い合わせ

明石市感染対策局保健予防課

明石市大久保町ゆりのき通1丁目4-7 あかし保健所

電話番号:078-918-5668

ファックス:078-918-5584