明石市高齢者肺炎球菌ワクチン再接種費用助成金交付申請書兼請求書

• 令和8年度（令和8年4月1日～令和9年3月31日に接種する方）
  令和8年度明石市高齢者肺炎球菌ワクチン再接種費用助成金交付申請書兼請求書（PDF：639KB）

A4

保健予防課（あかし保健所4階）

再接種の必要性について主治医にご相談いただき、全額自己負担で接種後、以下の1～3の書類を保健予防課へ郵送または窓口でご提出ください。

1. 明石市高齢者肺炎球菌ワクチン再接種費用助成金交付申請書兼請求書
   ※ 生活保護世帯、市民税非課税世帯の方は、課税状況等の確認同意欄に署名してください。署名のない場合は、市民税課税世帯の方の助成金額となります。
2. 予防接種に係る医療機関発行の領収書
3. 予防接種を受けたことを証明する書類（予診票、予防接種済証明書等）の写し