広域的予防接種申込書・予防接種実施依頼書交付申請書（成人予防接種用）

• 広域的予防接種申込書（高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ予防接種用）（PDF：112KB）
• 予防接種実施依頼書交付申請書（高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ・風しんの第5期定期接種における予防接種用）（PDF：99KB）

明石市指定医療機関以外で定期予防接種を受けようとする場合は、事前に予防接種実施依頼書等の申請が必要です。

≪申請方法≫電子申請または紙での申請が可能です。

【電子申請】下記フォームよりお申し込みください。
兵庫県電子申請共同運営システム（e-ひょうご）申請フォーム（外部サイトへリンク）
 

【紙での申請】下記の書類を明石市保健予防課へ郵送または窓口でご提出ください。

1. 広域的予防接種（※）参加医療機関で予防接種を受ようとする場合は「広域的予防接種申込書」
2. 上記1.以外の医療機関で予防接種を受けようとする場合は「予防接種実施依頼書交付申請書」

ただし、神戸市・加古川市・高砂市・稲美町・播磨町の一部の医療機関では、上記の申請が不要となる場合があります。

必要な手続きが不明な場合は、接種する医療機関または明石市保健予防課へお問い合わせください。

A4

無料

保健予防課（あかし保健所4階）

≪予防接種に要する費用について≫

【広域的予防接種参加医療機関で接種する場合】

1. 市指定医療機関で接種する場合と同額で接種ができます。
   令和5年度高齢者肺炎球菌予防接種…4,000円
   令和5年度高齢者インフルエンザ予防接種…一律無料
2. 生活保護世帯の方、市民税非課税世帯の方（介護保険料段階が第1～3段階の方）は上記1にかかわらず無料で接種することができます。
   無料接種対象者の方は、「広域的予防接種申込書」に、予防接種を受ける本人の生活保護受給証明書又は明石市介護保険料額決定通知書の写しを添付して、申請を行ってください。
   ※紛失等により明石市介護保険料決定通知書の写し等の書類が無い方は、保健予防課へお問い合わせください。
3. 高齢者インフルエンザ予防接種については、令和5年度は接種費用が一律無料ですので、上記2の書類添付は不要です。
    

【予防接種実施依頼書により接種する場合】

1. いったん全額自己負担で予防接種を受けていただくこととなります。
   接種後、予防接種を受けた日の属する年度の末日から起算して6週間以内に、接種費用の交付申請を行うことにより、費用の全額又は一部の払い戻しが可能です。詳しくは、保健予防課までお問い合わせください。
2. 接種費用の交付申請時に必要な書類等は下記のとおりです。

• 予防接種に係る医療機関発行の領収書の原本
• 予防接種を受けたことを証明する書類（予診票、予防接種済証明書のいずれか）の写し
• 振込口座のわかるもの（通帳など）
• 印鑑（スタンプ印は不可）