広域的予防接種申込書・予防接種実施依頼書交付申請書（成人予防接種用）

• 広域的予防接種申込書（成人予防接種用）（PDF：320KB）
• 予防接種実施依頼書交付申請書（成人予防接種用）（PDF：806KB）

明石市指定医療機関以外で定期予防接種を受ける場合や市が必要と認めた場合には、事前申請が必要です。

≪申請方法≫電子申請または紙での申請が可能です。

【電子申請】下記フォームよりお申し込みください。

【紙での申請】
下記の書類を明石市保健予防課へ郵送または窓口でご提出ください。
※満60～64歳で対象者に該当する場合は身体障害者手帳の写しまたは医師の診断書も添付してください。

1. 広域的予防接種参加医療機関で予防接種を受ける場合は「広域的予防接種申込書」
   ※広域的予防接種とは、兵庫県内の医療機関で定期の予防接種を受けることができる制度です。接種希望の医療機関が参加医療機関であるかは医療機関または明石市保健予防課へお問い合わせください。
2. 下記に該当する場合は「予防接種実施依頼書交付申請書」
   ア.上記1以外の医療機関で予防接種を受ける場合
   イ.令和7年4月から予防接種券が届くまでに高齢者帯状疱疹予防接種を受ける場合
   ウ.令和7年4月以降に風しん第5期定期接種を受ける場合

ただし、神戸市、加古川市、高砂市、稲美町、播磨町の一部の医療機関では、上記の申請が不要な場合があります。
申請が必要かどうか不明な場合は明石市保健予防課（電話番号：078-918-5668）へお問い合わせください。

A4

無料

保健予防課（あかし保健所4階）

≪予防接種に要する費用について≫

【広域的予防接種参加医療機関で接種する場合】

1. 明石市実施医療機関で接種する場合と同額で接種ができます。
2. 生活保護世帯の方、市民税非課税世帯の方（介護保険料段階が第1～3段階の方）は上記1にかかわらず無料で接種することができます。
   無料接種対象者の方は、「広域的予防接種申込書」に、定期予防接種費用にかかる免除決定通知書交付（費用免除）申請書を添付して、申請を行ってください。

【予防接種実施依頼書により接種する場合】

1. いったん全額自己負担で予防接種を受けていただくこととなります。
   接種後、予防接種を受けた日の属する年度の末日から起算して6週間以内に、接種費用の交付申請（外部サイトへリンク）を行うことにより、費用の全額又は一部の払い戻しが可能です。
   ※予防接種実施依頼書の交付申請を行っていない場合は受付できません。
2. 接種費用の交付申請時に必要な書類等は下記のとおりです。

• 予防接種に係る医療機関発行の領収書の原本
• 予防接種を受けたことを証明する書類（予診票、予防接種済証明書のいずれか）の写し