マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

申請書の内容

	詳細
申請書（様式）名	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（PDF：202KB）
申請書（様式）の説明	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除を申請される場合に使用します。
申請書（様式）サイズ	A4
手数料	不要
受付窓口	市役所本庁舎2階9番窓口長寿医療課後期高齢者保険係あかし総合窓口（パピオスあかし6階）、大久保・魚住・二見の各市民センター
留意事項	申請者の公的機関が発行した顔写真付きの本人確認書類（運転免許証、パスポート、マイナンバーカードなど）または健康保険証・資格確認書のコピーを添付してください。また、申請者が被保険者本人でない場合、被保険者の意思確認のため、「委任状」（ダウンロード可能）を申請書に添付してください。また、郵送での申請を希望される方は申請書等を印刷し送付ください。メールでの受付はできません。