後期高齢者医療給付費受領申立書

申請書の内容　

	詳細
申請書（様式）名	後期高齢者医療給付費受領申立書（PDF：185KB）
申請書（様式）の説明	後期高齢者医療の療養費、葬祭費等の申請に際し、申請者（原則は被保険者、葬祭費においては葬祭執行者（喪主））死亡により相続人が申請する場合は、この申立書が必要です。
申請書（様式）サイズ	A4
手数料	不要
受付窓口	市役所本庁舎2階9番窓口長寿医療課後期高齢者保険係あかし総合窓口（パピオスあかし6階）、大久保・魚住・二見の各市民センター
留意事項	添付書類については後期高齢者医療給付費受領申立書の裏面をご覧ください。また、郵送での申請を希望される方は申請書等を印刷し送付ください。メールでの受付はできません。