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更新日:2020年9月23日

福祉医療費書類送付先登録申請書

 

詳細

申請書(様式)名

福祉医療費書類送付先登録申請書(PDF:186KB)

申請書(様式)の説明

高齢期移行者医療費助成又は高齢重度障害者医療費助成の受給者証や各種書類について、住民票のある住所地以外への送付を希望される場合は、この申請書を提出してください。

申請書(様式)サイズ

A4

手数料

不要

受付窓口

市役所本庁舎2階長寿医療課高齢者医療係(郵送可)
あかし総合窓口(明石駅前)、大久保・魚住・二見の各市民センター

留意事項

申請者の公的機関が発行した顔写真付きの身分証明書(運転免許証、パスポート、個人番号カードなど)または健康保険証のコピーを添付してください。
法定後見人が申請される場合は、身分証明書のほか、3ヶ月以内に発行された登記事項の証明書(コピー不可:希望があれば原本返却可)を添付してください。

電話でお問い合わせをする場合がありますので、必ず電話番号を記入してください。

問い合わせ先

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号
明石市役所長寿医療課高齢者医療係
電話:078-918-5026

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お問い合わせ

明石市市民生活局長寿医療課

兵庫県明石市中崎1丁目5-1

電話番号:078-918-5026