後期高齢者医療関係書類送付先（登録・変更）申請書兼終了届書

申請書の内容　

	詳細
申請書（様式）名	後期高齢者医療関係書類送付先（登録・変更）申請書兼終了届書（PDF：142KB）
申請書（様式）の説明	後期高齢者医療関係の書類を住民票のあるご住所以外への送付を希望される場合は、この申請書を下記受付窓口に提出してください。
申請書（様式）サイズ	A4
手数料	不要
受付窓口	市役所本庁舎2階9番窓口長寿医療課後期高齢者保険係あかし総合窓口（パピオスあかし6階）、大久保・魚住・二見の各市民センター
留意事項	申請者の公的機関が発行した顔写真付きの本人確認書類（運転免許証、パスポート、マイナンバーカードなど）または健康保険証・資格確認書のコピーを添付してください。また、申請者が被保険者本人でない場合、住民登録地以外へ書類を送付することについて、被保険者の意思確認のため、「委任状」（ダウンロード可能、又は任意の書式でも可）を申請書に添付してください。また、郵送での申請を希望される方は申請書等を印刷し送付ください。メールでの受付はできません。