後期高齢者医療関係書類送付先（登録・変更）申請書兼終了届書

後期高齢者医療関係書類送付先（登録・変更）申請書兼終了届書（PDF：182KB）

後期高齢者医療関係の書類を住民票のあるご住所以外への送付を希望される場合は、この申請書を下記受付窓口に提出してください。

A4

不要

市役所本庁舎2階9番窓口 長寿医療課後期高齢者保険係
あかし総合窓口（パピオスあかし6階）、大久保・魚住・二見の各市民センター

申請者の公的機関が発行した顔写真付きの身分証明書（運転免許証、パスポート、個人番号カードなど）または健康保険証のコピーを添付してください。
また、申請者が被保険者本人でない場合、住民登録地以外へ書類を送付することについて、被保険者の意思確認のため、「委任状」（ダウンロード可能、又は任意の書式でも可）を申請書に添付してください。また、郵送での申請を希望される方は申請書等を印刷し送付ください。メールでの受付はできません。