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更新日：2024年1月22日
福祉医療受給資格等の変更・喪失届及び再交付申請書
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詳細 |
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申請書（様式）名 |
申請書ダウンロードはこちらから 福祉医療受給資格等の変更・喪失届及び再交付申請書（PDF：157KB）
オンライン申請はこちらから 再発行（紛失・市内転居・郵便未着等）
喪失（死亡・生活保護受給開始・市外転出等） |
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申請書（様式）の説明 |
高齢期移行者医療費助成又は高齢重度障害者医療費助成について、受給者証の再交付を希望される場合はこの申請書を提出してください。 また、受給資格の変更や喪失が発生した場合もこの申請書を提出してください。 |
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申請書（様式）サイズ |
A4 |
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手数料 |
不要 |
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受付窓口 |
市役所本庁舎2階9番窓口 長寿医療課高齢者医療係（郵送可） |
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留意事項 |
申請者の身分証明書の添付が必要です。 成年後見人等が申請される場合は、身分証明書のほか登記事項の証明書を添付してください。 |
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