ホーム > 申請書ダウンロード > こども局 > こども育成室 > 放課後児童クラブ入所申請関係書類

ここから本文です。

更新日:2021年1月20日

放課後児童クラブ入所申請関係書類

  1. 入所申請書 (放課後児童クラブへの入所を申請する場合に、提出が必要です。)
  2. 保護者負担金口座振替依頼書 自動払込利用申請書 (初めて入所、金融機関や口座名義人を変更する場合に、添付書類として提出が必要です。複写式となっているため、必ず入所申請関係書類の配布場所にてお受け取りください。)
  3. 就労証明書 (保護者が就労中である場合に、添付書類として提出が必要です。)
  4. 誓約書 (保護者が就職活動中である場合に、添付書類として提出が必要です。)
  5. 介護・看護スケジュール (保護者が親族の介護、看護を行っている場合に、添付書類として提出が必要です。)
  6. 課税状況等届出書 (世帯区分の適用により、保護者負担金の金額の変更を受ける場合に、添付書類として提出が必要です。)
  7. 利用変更届 (休所や退所、延長利用の変更など、届け出事項等の変更がある場合に、提出が必要です。) ※申請者押印欄の削除(令和3年1月20日13時00分更新) 

 1.入所申請書

 

詳細

申請書(様式)名

2021年度(令和3年度) 入所申請書兼延長育成利用申請書(PDF:929KB)

2020年度(令和2年度) 入所申請書兼延長育成利用申請書(PDF:643KB) (※2021年3月入所まで使用)

留意事項

  • 年度途中の入所を希望する方は、入所希望日(1日又は15日)の3週間前までに申し込んでください。この場合、利用開始日の1週間前までに入所決定の結果通知を送付します。
  • 障害者手帳、療育手帳等を所持する児童は当該手帳の写しを添付してください。

ページの先頭へ戻る

 2.保護者負担金口座振替依頼書

 

詳細

申請書(様式)名

保護者負担金口座振替依頼書 自動払込利用申請書

申請書(様式)の説明
  • 金融機関で手続きを済ませた「口座振替依頼書」4枚目のお客様保管2(明石市提出分)を申請書に添付してください。

留意事項

  • 継続入所等の方で、口座登録がお済の方は、提出不要です。
  • 複写式となっているため、必ず以下の入所申請関係書類の配布場所にてお受け取りください。

 ※各放課後児童クラブ又はこども育成室放課後児童クラブ担当(明石市役所議会棟1階2番窓口)にてお受取りください。新年度入所児童募集受付期間については、市内の通われている保育所(園)・幼稚園や各市民センター、あかし総合窓口、西明石サービスコーナーでも配布しています。

ページの先頭へ戻る

 3.就労証明書

 

詳細

申請書(様式)名

2021年度(令和3年度) 就労証明書(PDF:317KB)

2021年度(令和3年度) 就労証明書(ワード:55KB)

2020年度(令和2年度) 就労証明書(PDF:165KB) (※2021年3月入所まで使用)

2020年度(令和2年度) 就労証明書(ワード:36KB) (※2021年3月入所まで使用)

無給証明書(PDF:51KB)

給与支払証明書(PDF:72KB)

留意事項

  • 事業所記入欄については、事業所担当者が記載すること。
  • 両親とも必要となります。
  • 保護者の疾病等の理由による申請の場合は診断書等を添付してください。

ページの先頭へ戻る

 4.誓約書

 

詳細

申請書(様式)名

2021年度(令和3年度) 誓約書(PDF:314KB)

2020年度(令和2年度) 誓約書兼就職活動申立書(PDF:174KB) (※2021年3月入所まで使用)

留意事項

  • 入所後、90日以内に就労証明書の提出が必要です。

ページの先頭へ戻る

 5.介護・看護スケジュール

 

詳細

申請書(様式)名

介護・看護スケジュール(エクセル:16KB)

介護・看護スケジュール(PDF:124KB)(記入例)

留意事項

  • 医師が発行する診断書(原本)、身体障害者手帳などの写しと合わせて
    提出してください。

ページの先頭へ戻る

 6.課税状況等届出書

 

詳細

申請書(様式)名

2021年度(令和3年度) 課税状況等届出書(PDF:354KB)

2020年度(令和2年度) 課税状況等届出書(PDF:244KB) (※2021年3月入所まで使用)

留意事項

  • 必ず添付書類を添えて提出してください。
  • 入所後に該当世帯となった場合は、届出した月の翌月分からの適用となります。(月の初日であるときは、その月分から適用します。)

ページの先頭へ戻る

 7.利用変更届

 

詳細

申請書(様式)名

利用変更届(PDF:95KB)

申請書(様式)の説明

年度途中に、届け出事項等の変更がある場合に、提出が必要です。

  • 住所、氏名等の届出事項に変更がある場合
  • 休所、退所(利用の取りやめ)する場合
  • 延長利用の希望する時間の変更、延長利用の取りやめる場合
  • 市民税非課税世帯等の世帯区分に該当しなくなった場合

留意事項

  • 届出事項の変更については、変更がありしだい速やかにお届けください。
  • 休所・退所については、必ず事前に(休所・退所日の2週間前を目安に)各放課後児童クラブ又はこども育成室放課後児童クラブ担当(明石市役所議会棟1階2番窓口)へ届け出てください。休所や退所の前日までに届け出がない場合や事後に届け出があった場合は、児童クラブを1日も利用していなくても、保護者負担金及び延長利用料金をお支払いいただきます。

ページの先頭へ戻る

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

明石市こども局こども育成室

兵庫県明石市中崎1丁目5-1

電話番号:078-918-6004