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更新日:2019年4月1日

介護保険負担割合証再交付申請書

申請書の内容

 

詳細

申請書(様式)名

介護保険負担割合証再交付申請書(PDF:78KB)

委任状(PDF:59KB)

申請書(様式)の説明

介護保険の負担割合証を失ったり破損したりした場合に、再交付するための申請書です。

申請書(様式)サイズ

A4

手数料

不要

受付窓口

市役所本庁舎2階 高齢者総合支援室 介護保険担当

留意事項

 

申請時には、来庁される方の身元確認書類(運転免許証、健康保険証等)をお持ちください。また、代理人が申請される場合は、代理権確認書類(委任状、もしくは本人の身元確認書類(コピー可))もあわせてお持ちください。

負担割合証の再交付は原則として住民票のある住所地への郵送となります。

 

詳しくは、介護保険担当へお問い合わせください。

問い合わせ先

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号明石市役所 高齢者総合支援室 介護保険担当
電話/078-918-5091

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お問い合わせ

明石市福祉局高齢者総合支援室

兵庫県明石市中崎1丁目5-1

電話番号:078-918-5091

ファックス:078-919-4060