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ページ番号 : 26279
更新日:2024年9月1日
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申請書の内容
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詳細 |
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申請書(様式)名 |
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申請書(様式)の説明 |
介護サービス計画等の作成にあたり、要介護認定等に関する資料を請求する場合の申請書です。 |
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申請書(様式)サイズ |
A4(1枚、両面) |
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手数料 |
不要 |
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受付窓口 |
市役所本庁舎2階 高齢者総合支援室 |
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留意事項 |
裏面もありますので、必ず両面印刷したものをご提出ください。 本人等同意欄に、本人の署名または親族等の署名が必要です。ただし、要介護認定・要支援認定申請書の同意欄に署名がある場合、「要介護認定等の資料に係る申出書」の署名は不要です。 郵送での申請も可能ですが、その場合は返送用封筒(十分な金額の切手を貼付したもの)を同封してください。 ※1件の場合、110円の切手が必要です。 認定結果が要支援の方の資料については、高齢者総合支援室から地域総合支援センターへの情報提供となりますので、地域総合支援センターでの受け取りをお願いします。 資料を受け取りに来られる方は、来られる方の本人確認書類(写真付き)と、「要介護認定等の資料に係る申出書」に記載された事業所に所属していることが確認できるもの(職員証等)をお持ちください。 |
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添付書類 |
介護サービス提供契約書等、事業者が本人と契約関係にあることの確認書類が必要です。ただし、居宅・介護予防サービス計画作成依頼届出書、施設入所届出書等が受理済の場合は、事業者が本人と契約関係にあることの確認書類の提出は不要です。 有料老人ホーム、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、グループホーム、ケアハウス入所者の情報を請求される場合は、介護サービス提供契約書等、事業者が本人と契約関係にあることの確認書類の写しが必要です。 転出により他市町の被保険者になられている場合は、上記に加え現在お持ちの介護保険被保険者証のコピーが必要です。 |
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問い合わせ先 |
〒673-8686 |
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