ホーム > 申請書ダウンロード > 福祉局 > 高齢者総合支援室 > 要介護認定等の資料に係る申出書

ここから本文です。

更新日:2021年1月6日

要介護認定等の資料に係る申出書

申請書の内容

 

詳細

申請書(様式)名

要介護認定等の資料に係る申出書(PDF:149KB)

申請書(様式)の説明

介護サービス計画等の作成にあたり、要介護認定等に関する資料を請求する場合の申請書です。 

申請書(様式)サイズ

A4(1枚、両面)

手数料

不要

受付窓口

市役所本庁舎2階 高齢者総合支援室

留意事項

・裏面もありますので、必ず両面印刷したものをご提出下さい。

・本人等同意欄に、本人の署名押印または親族等の署名押印が必要です。ただし、要介護認定・要支援認定申請書の同意欄に署名がある場合、当該署名押印は不要です。

・郵送で申請される場合は、返送用封筒(十分な金額の切手を貼付したもの)を同封して下さい。

 ※1件の場合、94円の切手が必要です。

・認定結果が要支援の方の資料を請求された場合は、地域包括支援センターへの情報提供となりますので、申請者は地域包括支援センターでお願いします。

添付書類

・介護サービス提供契約書等、事業者が本人と契約関係にあることの確認書類が必要です。ただし、居宅・介護予防サービス計画作成依頼届出書、施設入所届出書等が受理済の場合は、確認書類の提出は不要です。

・有料老人ホーム、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、グループホーム、ケアハウス入所者の情報を請求される場合は、介護サービス提供契約書等、事業者が本人と契約関係にあることの確認書類の写しが必要です。

・転出により他市町の被保険者になられている場合は、現在お持ちの介護保険被保険者証のコピーが必要です。

問い合わせ先

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号明石市役所高齢者総合支援室審査係
電話/078-918-5091

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

明石市福祉局高齢者総合支援室

兵庫県明石市中崎1丁目5-1

電話番号:078-918-5091

ファックス:078-919-4060