介護老人福祉施設入所選考に係る資料提供申請書

介護老人福祉施設入所選考に係る資料提供申請書（PDF：135KB）

介護老人福祉施設入所選考に係る資料提供申請書（記入例）（PDF：155KB）

介護老人福祉施設入所申し込みにあたり、認定調査票（基本調査）の写しを請求する場合の申請書です。 

A4

不要

市役所本庁舎2階 高齢者総合支援室

・申請時には、来庁される方の身元確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等）をお持ちください。

・認定調査票（基本調査）の送付先は、原則被保険者の住所地となります。申請者宅への送付や窓口での即日交付を希望される場合は、申請者の身元確認書類の他に代理権の確認できるもの（被保険者の介護保険証、健康保険証等）の確認が必要となります。

・介護老人福祉施設入所は原則として、要介護３以上の方です。要介護２以下の方からの申請があった場合、確認のため連絡をする場合があります。

・郵送での申請を希望される方は、申請書を印刷し下記までお送りください。
※申請者宅への送付を希望される場合は、申請書に送付先を記入し、上記確認書類（申請者の身元確認書類及び代理権の確認できるもの）のコピーを同封してください。

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号　明石市役所高齢者総合支援室審査係
電話/078-918-5091