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更新日:2020年11月10日

介護老人福祉施設入所選考に係る資料提供申請書

申請書の内容

 

詳細

申請書(様式)名

介護老人福祉施設入所選考に係る資料提供申請書(PDF:135KB)

介護老人福祉施設入所選考に係る資料提供申請書(記入例)(PDF:155KB)

申請書(様式)の説明

介護老人福祉施設入所申し込みにあたり、認定調査票(基本調査)の写しを請求する場合の申請書です。 

申請書(様式)サイズ

A4

手数料

不要

受付窓口

市役所本庁舎2階 高齢者総合支援室

留意事項

・申請時には、来庁される方の身元確認書類(運転免許証、健康保険証等)をお持ちください。

・郵送で申請される場合、認定調査票(基本調査)の送付先は原則、被保険者の住所地となります。それ以外の送付先への送付を希望する場合は、送付先住所の確認できる書類が必要です。

・介護老人福祉施設入所は原則として、要介護3以上の方です。要介護2以下の方からの申請があった場合、確認のため連絡をする場合があります。

問い合わせ先

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号 明石市役所高齢者総合支援室審査係
電話/078-918-5091

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お問い合わせ

明石市福祉局高齢者総合支援室

兵庫県明石市中崎1丁目5-1

電話番号:078-918-5091

ファックス:078-919-4060