高額療養費

 高額療養費制度とは…

同じ月内の医療機関で支払った医療費（自己負担額）が高額になり、自己負担限度額を超えた場合に、その超えた額を高額療養費として支給することで自己負担の軽減を図る制度です。

70歳未満の方と70～74歳の方では、自己負担限度額や計算方法が異なりますので下記をご参照ください。

75歳以上の方は、後期高齢者医療制度（長寿医療課）へ。

• 高額療養費の払い戻し
  • 高額療養費の申請について（郵送・窓口）
  • 高額療養費の計算の注意事項について
• 自己負担限度額について
• 75歳到達月の自己負担額の特例
• 限度額適用認定証の交付（入院する場合・外来で医療費が高額になる場合）
  • 限度額適用認定証の申請について
• 特定疾病療養受療証の交付

 高額療養費の払い戻し

医療費の支払いが、1か月あたりの自己負担限度額を超えた世帯には、診療を受けた月から約3か月後（例：1月診療分は4月以降）に「高額療養費該当のお知らせ」および「支給申請書」を世帯主あてに送付しています。このお知らせがご自宅に届きましたら、1郵送による方法と2窓口で行う方法のどちらかご都合の良い方法で申請してください。
なお、医療機関への支払いが終わっていない場合は、申請できません。申請できる期間は、診療を受けた月の翌月1日から2年以内です。

支給は、原則口座振込となります。

振込日は申請のあった月の翌月15日頃となります。また、振込日の4～5日程前に、ご自宅に「高額療養費支給決定通知書」を送付します。

（※1）郵送で申請する場合、支給申請書が国民健康保険課に届いた日が申請日となります。（※2）振込日は、年末年始や休日により、前後することがあります。

 ★令和4年11月から全世帯を対象に高額療養費の自動支給を始めています★

明石市では、高額療養費の申請手続きにかかる負担を緩和するため、一度申請すると次回以降は申請が不要となる高額療養費の自動支給を実施しています。

ただし、次の1または2の条件に該当する場合は、自動支給できません。

1. 保険料を滞納している。
2. 自動支給することが適当でない場合
   • 医療機関窓口で一部負担金の支払いをしていない
   • 申請者（世帯主）が変更になったなど

高額療養費の申請について

 1郵送による申請

「支給申請書」の必要事項に記入する。
同封の返信用封筒に必要な金額の切手を貼付し、申請書を同封してポストに投函する。

 

 2窓口での申請

申請に必要なものを持参のうえ、担当窓口で申請してください。

申請に必要なもの	受付場所／受付時間
来庁される方の身分証明証（写真付） 支給申請書 振込口座がわかるもの 「世帯主」と「交付を必要とする方」のマイナンバー（個人番号）を確認できるもの（マイナンバー（個人番号）カードや通知カードなど） （注）マイナンバーがわからなくても申請できます。	国民健康保険課 （市役所本庁舎2階12番窓口） 平日9時00分～16時30分   あかし総合窓口 （パピオスあかし6階） 平日9時00分～17時15分   各市民センター （大久保・魚住・二見） 平日9時00分～12時00分、13時00分～17時15分

 高額療養費の計算の注意事項について

1. 月の1日から末日までの計算となります（月をまたいでの治療は合算できません）。
2. 以下の費用は、高額療養費の計算に合算できません。
   • 入院時の食事負担や差額ベッド代等
   • 保険適用外の医療費（先進医療・美容外科・歯科の歯列矯正やインプラント治療等）
3. 70歳未満の方の場合
   個人が同じ月に同一の医療機関で支払った額を入院・外来・医科・歯科の別々に計算した自己負担額が21,000円以上でないと高額療養費の計算に合算できません。

 自己負担限度額について

70歳未満の人の自己負担限度額（月額）

適用区分	所得要件（世帯）	自己負担限度額（月額）
ア	基礎控除後の所得 901万円超（注1）	252,600円+（総医療費-842,000円）×1％ ※（140,100円）
イ	基礎控除後の所得 600万円超～901万円以下	167,400円+（総医療費-558,000円）×1％ ※（93,000円）
ウ	基礎控除後の所得 210万円超～600万円以下	80,100円+（総医療費-267,000円）×1％ ※（44,400円）
エ	基礎控除後の所得 210万円以下	57,600円 ※（44,400円）
オ	住民税非課税	35,400円 ※（24,600円）

 70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額（月額）（70歳の誕生月の翌月（1日生まれの人は誕生月）から適用）

適用区分	所得要件（世帯）		自己負担限度額（月額）
			外来（個人単位）	外来+入院（世帯単位）
現役並みⅢ	住民税課税所得（注2）	690万円以上	252,600円+（総医療費-842,000円）×1％ ※（140,100円）
現役並みⅡ		380万円以上 690万円未満	167,400円＋(総医療費-558,000円)×1％ ※（93,000円）
現役並みⅠ		145万円以上 380万円未満	80,100円＋(総医療費-267,000円)×1％ ※（44,400円）
一般	現役並みでも 低所得でもない		18,000円 （年間上限(注3) 144,000円）	57,600円 ※（44,400円）
低所得Ⅱ	（注4）		8,000円	24,600円
低所得Ⅰ	（注5）		8,000円	15,000円

総医療費とは、保険診療にかかる費用の総額（10割分）です。
※（）内は、過去12か月間に自己負担限度額を超えた高額療養費の該当が4回以上あった場合の4回目以降の自己負担限度額です（70歳以上で外来（個人単位）に該当した場合は回数に含まれません）。

（注1）所得の確認ができない方がいる世帯も、適用区分「ア」として計算します。
（注2）所得額から各種控除額を差し引きした額
（注3）計算期間（8月1日から翌年7月31日まで）における外来診療に係る自己負担額の合計額に対する上限額。
（注4）世帯主及び被保険者全員が住民税非課税で、「低所得Ⅰ」に該当しない世帯。
（注5）世帯主及び被保険者全員が住民税非課税で、その世帯の各人の所得が0円となる世帯（公的年金等は控除額を806,700円として計算）。

 75歳到達月の自己負担限度額の特例

75歳の誕生月については、誕生日前後に加入する医療保険におけるそれぞれの自己負担限度額が本来額の2分の1になります。会社などの健康保険の被保険者が後期高齢者医療制度に移行したことにより、その被扶養者が国保に加入する場合も同様の扱いとなります。

具体例（適用区分が一般で、5月が75歳到達月の場合）

 

 高額療養費の外来年間合算による支給

年間を通して高額な外来診療を受けている人に対し、自己負担額の年間上限の制度があります。

(1)概要
①対象者・・・70歳から74歳の方で、基準日（毎年7月31日）時点の適用区分が一般又は低所得の人
②計算期間・・・前年8月～7月の1年間
③支給額・・・「計算期間」における外来診療の自己負担額の合計額が、「年間上限額（144,000円）」を超える場合に、その超えた額が支給されます。※
※適用区分が一般又は低所得の月における外来診療分が対象です（入院分や現役並みの所得となる月は対象外となります）。
※既に月別の高額療養費が支給されている場合は、支給された額を差し引いて計算します。

(2)申請方法
①支給対象となる場合は、支給申請のお知らせを送付します。内容を確認の上、申請してください。
②なお、計算期間内に加入保険の変更などがあった場合には、本市のみでは自動的に金額を算出できませんので、支給申請のお知らせを送付できない場合があります。
→②に該当する場合は、基準日保険者以外の保険者に対して、外来年間合算の支給申請及び自己負担額証明書の交付申請を行い、自己負担額証明書を提出してください。なお、世帯の状況によっては合算できるものとできないものが存在します。

 限度額適用認定証等の交付（入院する場合・外来で医療費が高額になる場合）

限度額適用（・標準負担額減額）認定証とは

高額療養費の払い戻しは、受診から支給まで約4か月程度かかります。（高額療養費の払い戻し）
入院や診療、調剤にかかる費用が高額になることが事前に分かっている場合、限度額適用認定証等を医療機関等に提示することにより、同じ月内の同一医療機関等での支払いが自己負担限度額までとなります。医療機関等へ支払いをする前に手続きをしてください。
また、非課税世帯の方は、あらかじめ限度額適用・標準負担額減額認定証を医療機関に提示することで、入院時の食事代が減額されます。（入院時の食事代）

※自己負担限度額については、自己負担限度額についてをお読みください。

 限度額適用認定証等の申請について

★マイナ保険証をぜひご利用ください。★

医療機関等では「オンライン資格確認等システム」の導入が原則義務化されています。

これにより、医療機関等でマイナ保険証を提示するか、資格確認書等を提示して限度額証の情報を確認してもらうよう本人が申し出ると、医療機関等で限度額証を提示しなくても、月々の保険適用の医療費支払いを自己負担限度額までに抑えられるため、限度額証の事前申請は不要となります。

※ただし、以下に当てはまる方は申請が必要です。

1. マイナ保険証非対応の医療機関等を受診する人
2. 適用区分が「オ」又は「低所得Ⅱ」の人で、過去12か月間の非課税世帯であった期間中の入院日数が90日を超え、今後の入院時の食事代の軽減を受ける人
3. 医療費が高くなる時期に、世帯の状況や所得情報に変更がある人（適用区分に変更があった場合、情報反映に時差が生じるため、申請をおすすめします。）

※国民健康保険料の滞納がある世帯の人は、オンライン資格確認は利用できません。また、限度額証の交付も制限されます。保険料の計画的な納付をお願いします。

認定証の申請の対象となる適用区分

適用区分				認定証の申請について
70歳未満				医療費が自己負担限度額を超える見込みであるときは、 担当窓口にて申請してください。
70 歳 以 上 75 歳 未 満	住民税非課税世帯
	住 民 税 課 税 世 帯	一般		従来と同様に、マイナ保険証または資格確認書を提示することで自己負担限度額までの支払いとなりますので、申請の必要はありません。
		現役並みⅢ
		現役並みⅡ		医療費が自己負担限度額を超える見込みであるときは、担当窓口にて申請してください。
		現役並みⅠ

申請方法

(1)インターネットでの申請（電子申請）

パソコンやスマートフォン等から、こちら（外部サイトへリンク）にアクセスして申請することができます。

内容を審査したうえで、原則として世帯主あてに郵送します。

オンライン申請時には、世帯主の本人確認書類、対象者の被保険者番号がわかるもの（資格情報のお知らせ、資格確認書、現在お持ちの限度額証等）が必要です。

 

(2)窓口での申請

申請に必要なもの	受付場所／受付時間
来庁される方の身分証明証（写真付） <来庁される方が別世帯の場合>委任状 「世帯主」と「交付を必要とする方」のマイナンバー（個人番号）を確認できるもの（マイナンバー（個人番号）カードや通知カードなど） （注）マイナンバーがわからなくても申請できます。	国民健康保険課 （市役所本庁舎2階12番窓口） 平日9時00分～16時30分   あかし総合窓口 （パピオスあかし6階） 平日9時00分～17時15分   市民センター （大久保・魚住・二見） 平日9時00分～12時00分、13時00分～17時15分

(3)郵送による申請

来庁が困難な方は郵送での申請も可能です。

限度額適用/限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書ダウンロードはこちら

 特定疾病療養受療証の交付

高額の治療を長期間継続して行う必要がある「人工透析が必要な慢性腎不全」「先天性血液凝固因子障害の一部（血友病）」「血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症」の人は、「特定疾病療養受療証」の交付の申請をしてください。
「特定疾病療養受療証」を医療機関等に提示すれば、その治療に関する医療機関等での支払いが、下記の自己負担限度額までとなります。

疾病名	1か月あたりの 自己負担限度額	申請に必要なもの	受付場所／受付時間
人工透析が必要な慢性腎不全	10,000円 （70歳未満の適用区分がアまたはイの世帯の方は20,000円）	来庁される方の身分証明証（写真付）   <来庁される方が別世帯の場合>委任状   医師の意見書 （申請書に意見書欄があります。)   「世帯主」と「交付を必要とする方」のマイナンバー（個人番号）を確認できるもの（マイナンバー（個人番号）カードや通知カードなど） （注）マイナンバーがわからなくても申請できます。	国民健康保険課 （市役所本庁舎2階12番窓口） 平日9時00分～16時30分   あかし総合窓口 （パピオスあかし6階） 平日9時00分～17時15分 各市民センター （大久保・魚住・二見） 平日9時00分～12時00分、13時00分～17時15分 ※あかし総合窓口及び市民センターで申請の場合、受療証は後日自宅に郵送されます。
先天性血液凝固因子障害の一部（血友病）	10,000円
血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症	10,000円

特定疾病療養受療証交付申請書ダウンロードはこちら

お問い合わせ

国民健康保険課管理係（電話/078-918-5021）