ホーム > 申請書ダウンロード > こども局 > こども健康課 > 乳幼児等予防接種報告書兼委託料請求書(神戸市医師会契約医療機関用)

ここから本文です。

更新日:2019年10月10日

乳幼児等予防接種報告書兼委託料請求書(神戸市医師会契約医療機関用)

申請書の内容

 

詳細

申請書(様式)名

2019年10月の消費税改正のため、委託金額を10月接種分より変更しました。

接種日が10月以降のものについては、変更後の報告書兼請求書をご使用ください。

【接種日が2019年9月末以前のもの】

【接種日が2019年10月以降のもの】 

申請書(様式)の説明

神戸市医師会の契約医療機関が、明石市民に対し実施した予防接種の報告及び委託料の請求に使用します。(乳幼児等用)

申請書(様式)サイズ

A4

留意事項

年度ごとに委託料単価が変更されるため、この様式は、接種日が該当年度内の場合のみ利用できます。

1カ月分の予防接種券を添付し、月末締め翌月10日までに、こども健康センターへ提出してください。なお、予診の結果、接種を見合わせた場合は予診票原本を添付してください。

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

明石市こども局こども健康センター

兵庫県明石市大明石町1丁目6-1

電話番号:078-918-5656