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更新日:2018年5月1日

乳幼児等予防接種報告書兼委託料請求書(神戸市医師会契約医療機関用)

申請書の内容

 

詳細

申請書(様式)名

申請書(様式)の説明

神戸市医師会の契約医療機関が、明石市民に対し実施した予防接種の報告及び委託料の請求に使用します。(乳幼児等用)

申請書(様式)サイズ

A4

留意事項

年度ごとに委託料単価が変更されるため、この様式は、接種日が該当年度内の場合のみ利用できます。

1カ月分の予防接種券を添付し、月末締め翌月10日までに、こども健康センターへ提出してください。なお、予診の結果、接種を見合わせた場合は予診票原本を添付してください。

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お問い合わせ

明石市福祉局こども健康センター

兵庫県明石市大明石町1丁目6-1

電話番号:078-918-5656