福祉医療費支給申請書（こども用）

福祉医療費支給申請書（PDF：379KB）

（参考）記入例（PDF：615KB）

こども医療費助成制度の受給者で、以下の理由等により医療費の助成を受けられていない場合は、この申請書に添付書類を添えて申請してください。添付書類については、こども医療費の償還払いについてをご覧ください。

• 兵庫県外の医療機関等を受診した
• 医療機関等で受給者証を提示せずに受診した
• 補装具・小児用弱視用眼鏡を作った
• 公費負担医療（小児慢性特定疾病等）を使用し、自己負担分を支払った

A4

• 明石市役所議会棟1階 児童福祉課（オンライン・郵送提出も可）（平日9時00分～16時30分）
• 明石駅前「パピオスあかし」6階 あかし総合窓口（平日9時00分～17時15分）
• 大久保・魚住・二見の各市民センター（平日9時00分～12時00分・13時00分～17時15分）※市民センターでは書類のお預かりのみ承ります。

• メールでの申請はできません。窓口か郵送で申請してください。
• 申請には必ず添付書類が必要です。添付書類についてはこども医療費の償還払いについてをご覧ください。
• 申請受付後、お支払いまでには2～3カ月程度かかりますのでご了承ください。

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号
明石市こども局子育て支援室児童福祉課
電話：078-918-5027

FAX：078-918-5196