福祉医療費支給申請書（こども用）

福祉医療費支給申請書（PDF：390KB）

　（参考）記入例（PDF：487KB）

こども医療費助成制度の受給者で、以下の理由等により医療費の助成を受けられていない場合は、この申請書に添付書類を添えて申請してください。添付書類については、こちらをご覧ください。

兵庫県外の医療機関等を受診した

医療機関等で受給者証を提示せずに受診した

補装具・小児用弱視用眼鏡を作った

公費負担医療（小児慢性特定疾病等）を使用し、自己負担分を支払った

A4

• 明石市役所議会棟1階　児童福祉課（郵送提出も可）平日8時55分～17時40分
• あかし総合窓口（明石駅前）平日9時00分～17時15分
• 大久保・魚住・二見の各市民センター　平日8時55分～12時00分　13時00分～17時15分

　※市民センターでは書類のお預かりのみ承ります。

• メールでの申請はできません。窓口か郵送で申請してください。
• 申請には必ず添付書類が必要です。添付書類についてはこちらをご覧ください。
• 申請受付後、お支払いまでには2～3カ月程度かかりますのでご了承ください。

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号
明石市こども局子育て支援室児童福祉課
電話：078-918-5027

FAX：078-918-5196