土壌汚染対策法届出様式

1. 法第３条１項の規定による土壌汚染状況調査結果報告書（ワード：22KB）/（PDF：183KB）
2. 特定有害物質の種類の通知申請書（ワード：20KB）/（PDF：176KB）
3. 土壌汚染対策法第３条第１項ただし書の確認申請書（ワード：20KB）/（PDF：176KB）
4. 承継届出書（ワード：16KB）/（PDF：97KB）
5. 土地利用方法変更届出書（ワード：20KB）/（PDF：171KB）
6. 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（ワード：27KB）/　（PDF：164KB） ※工事着手日の30日前までに提出してください
7. 法第３条８項の命令、第４条２項、第４条３項の命令に係る土壌汚染状況調査結果報告書（ワード：28KB）/（PDF：171KB）
8. 法第５条１項の命令に係る土壌汚染状況調査結果報告書（ワード：25KB）/ （PDF：164KB）
9. 汚染除去計画書（新規・変更）（ワード：36KB）/（PDF：189KB）
10. 工事完了報告書（ワード：26KB）/（PDF：171KB）
11. 実施完了報告書（ワード：26KB）/（PDF：159KB）
12. 帯水層の深さに係る確認申請書（ワード：20KB）/（PDF：175KB）
13. 実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書（ワード：24KB）/（PDF：163KB）
14. 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書（ワード：25KB）/（PDF：173KB）
15. 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書（ワード：25KB）/（PDF：173KB）
16. 施行管理方針に係る確認申請書（変更届出書）（ワード：33KB）/（PDF：167KB）
17. 施行管理方針の確認を受けた土地内における形質の変更届出書（ワード：25KB）/（PDF：173KB）
18. 施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合の届出書（ワード：24KB）/（PDF：164KB）
19. 施行管理方針の廃止届出書（ワード：24KB）/（PDF：163KB）
20. 指定の申請書（ワード：20KB）/（PDF：173KB）
21. 要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書（ワード：25KB）/（PDF：165KB）
22. 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書（ワード：20KB）/（PDF：185KB）
23. 汚染土壌の区域外搬出届出書（ワード：26KB）/（PDF：167KB）
24. 汚染土壌の区域外搬出変更届出書（ワード：23KB）/（PDF：159KB）
25. 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書（ワード：25KB）/（PDF：172KB）
26. 管理票（エクセル：28KB）/（PDF：89KB）
27. 搬出汚染土壌の（運搬・処理）状況確認届出書（PDF：16KB）/（ワード：23KB）/（PDF：112KB）
28. 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書による報告の期限延長申請書（ワード：17KB）/（PDF：173KB）

1.法第3条に規定する土壌汚染状況調査の結果を報告するときの報告様式です。

2.法第3条調査で、土壌汚染のおそれがある特定有害物質の種類の通知を受けるときの申請様式です。

3.法第3条第1項ただし書の確認を受けるときの申請様式です。

4.ただし書の確認を受けた土地の所有者等の地位を承継したときの届出様式です。

5.ただし書の確認を受けた土地の利用方法を変更しようとするときの届出様式です。

6.一定の規模以上の土地の形質の変更をしようとするときの届出様式です。（土地の形質の変更とは掘削・盛土等、土を触る行為全てをいいます。）

7.法第3条第8項、第4条第2項及び第4条第3項に規定する土壌汚染状況調査の結果を報告するときの様式です。

8.法第5条第1項の命令に係る土壌汚染状況調査の結果を報告するときの様式です。

9.法第7条第項及び第3項の規定による計画書を提出するときの様式です。

10.法第7条第9項の規定による施行規則別表8の2～7の項の措置実施の完了報告をするときの様式です。

11.法第7条第9項の規定による措置実施に係る全ての措置の完了報告をするときの様式です。

12.要措置区域等における帯水層の深さの確認を受けるときの申請様式です。

13.実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認を受けるときの申請様式です。

14.地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認を受けるときの申請様式です。

15.形質変更時要届出区域内における土地の形質を変更するときの届出様式です。

16.土壌汚染対策法第12条第1項第1号に基づく施行管理方針に係る確認申請書及び変更届出書です。

17.土壌汚染対策法第12条第4項に基づく施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更の届出書です。

18.土壌汚染対策法施行規則第52条の5に基づく施行管理方針の確認に係る土地の汚染が人為由来等であることが確認された場合等の届出書です。

19.土壌汚染対策法施行規則第52条の7第1項に基づく施行管理方針の廃止届出書です。

20.法の適用を受けない土地の調査結果により、区域指定を受けるときの申請様式です。

21.施行規則第59条の2第2項第3号の規定による要措置区域等の搬入土壌についての届出様式です。

22.要措置区域等から搬出する汚染土壌について基準適合の認定を受けるときの申請様式です。

23.汚染土壌を要措置区域等から外へ搬出するときの届出書です。

24. 汚染土壌の区域外搬出届出書の内容を変更するときの届出様式です。

25.非常災害時のために必要な応急措置として汚染土壌を要措置区域等から搬出したときの届出書

26.要措置区域等から汚染土壌を搬出する者が、運搬又は処理等を委託する場合に交付するもの。

27.期間内に管理票の写しの送付が管理票交付者に無い場合等に使用する様式です。

28.法第3条第1項の報告が期限内に行うことができない特別な理由があるときに期限の延長を申請する様式です。

・各届出にて提出期限が異なるため、届出を提出される前に、事前にご相談ください。

・届出対象の規模の工事について、未届出の状態で工事を着工している場合、工事を一時中断していただくこととなります。また、工事が再開できるのは届出書の提出日から30日後となります。

1. 汚染土壌処理業許可申請書（ワード：26KB）/（PDF：184KB）
2. 汚染土壌処理業に係る変更許可申請書（ワード：23KB）/（PDF：178KB）
3. 汚染土壌処理業に係る変更届出書（ワード：17KB）/（PDF：103KB）
4. 汚染土壌処理業に係る休止・廃止・再開届出書（ワード：22KB）/（PDF：100KB）
5. 廃止措置実施報告書（ワード：19KB）/（PDF：97KB）
6. 汚染土壌処理業譲渡及び譲受承認申請書（ワード：20KB）/（PDF：121KB）
7. 合併分割承認申請書（ワード：19KB）/（PDF：116KB）
8. 相続承認申請書（ワード：19KB）/（PDF：113KB）
9. 汚染土壌処理業許可証の書換え・再交付申請書（ワード：16KB）/（PDF：96KB）

1.汚染土壌の処理を業として行う場合、汚染土壌処理業の許可を申請する様式です。

2.汚染土壌処理業者が許可に係る汚染土壌処理施設の種類、構造及び処理能力等の変更をしようとする場合に申請する様式です。

3.汚染土壌処理業者が軽微な変更を行った場合に提出する届出様式です。

4.汚染土壌処理業者が、汚染土壌の処理の事業の全部若しくは一部を休止し、若しくは廃止し、又は休止した当該汚染土壌の処理の事業を再開しようとするときに、提出する届出様式です。

5.汚染土壌の処理の事業を廃止等した汚染土壌処理業者が、当該廃止等した事業の用に供した汚染土壌処理施設の特定有害物質による汚染の拡散の防止その他必要な措置を講じた結果を報告する様式です。

6. 汚染土壌処理業者が、当該汚染土壌処理業を譲渡する場合において譲渡及び譲受の承認を申請する様式です。

7. 汚染土壌処理業者である法人の合併又は分割を行う場合に、当該合併又は分割について承認を申請する様式です。

8. 汚染土壌処理業者が死亡した場合において、相続人が当該汚染土壌処理業を引き続き行おうとするとき、申請する様式です。

9. 許可証の記載事項に変更が生じたとき、又は許可証を亡失し、若しくはき損したときに、許可証の書換え又は再交付を受けるために申請する様式です。

以下の汚染土壌処理業の許可等の申請時に、明石市環境関係手数料徴収条例に基づき、所定の手数料をお支払いいただきます。

・新規許可申請　240,000円

・許可更新申請　220,000円

・変更許可申請　220,000円

・譲渡及び譲受承認申請　120,000円

・合併・分割承認申請　120,000円

・相続承認申請　120,000円