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更新日：2024年1月23日
《地域生活支援事業》 請求・その他
申請様式
移動支援
請求書（ワード：37KB） 請求書記入例（PDF：131KB）
明細書（ワード：51KB） 明細書記入例（PDF：153KB）
実績記録票（ワード：81KB） 実績記録票記入例（PDF：183KB）
重度障害者入院時コミュニケーション支援
請求書（ワード：38KB） 請求書記入例（PDF：136KB）
明細書（ワード：52KB） 明細書記入例（PDF：82KB）
実績記録票（ワード：80KB） 実績記録票記入例（PDF：143KB）
訪問入浴サービス
請求書（ワード：38KB） 請求書記入例（PDF：133KB）
明細書（ワード：52KB） 明細書記入例（PDF：92KB）
実績記録票（ワード：44KB） 実績記録票記入例（PDF：144KB）
障害児タイムケア
請求書（ワード：38KB） 請求書記入例（PDF：135KB）
明細書（ワード：53KB） 明細書記入例（PDF：85KB）
実績記録票（ワード：80KB） 実績記録票記入例（PDF：174KB）
※身体障害児用
請求書（ワード：38KB） 請求書記入例（PDF：135KB）
明細書（ワード：62KB） 明細書記入例（PDF：190KB）
実績記録票（ワード：79KB） 実績記録票記入例（PDF：241KB）
日帰りショートステイ
請求書（ワード：38KB） 請求書記入例（PDF：135KB）
明細書（ワード：57KB） 明細書記入例（PDF：103KB）
実績記録票（ワード：71KB） 実績記録票記入例（PDF：153KB）
共通・その他
請求の流れ
移動支援
サービス提供月の翌月１０日までにご請求ください（必着）。請求月の翌々月支払となります。
移動支援以外
サービス提供月の翌月１０日までにご請求ください（必着）。請求月の翌月支払となります。
請求処理についての諸注意
・請求書の住所・名称・代表者名等は、必ず事業所申請及び債権者登録申請と同じ内容で正確に記入し、押印を忘れないようにしてください。請求元情報に変更がある場合は、必ず事前に変更届・債権者登録申請書を提出した上で請求してください。
・実績記録票については、必ずサービス提供ごとに利用者およびサービス提供者のサイン（または押印）が必要です。令和３年５月分より各事業の実績記録票の「サービス提供者印」を廃止、「利用者確認印」を「利用者確認欄」に改めました。
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