更新日：2023年4月28日

妊娠届出アンケート

ぴったりサービス（マイナポータル）から妊娠届出書を申請後、妊婦面談の予約をされた方は、妊娠届出アンケートの提出も必要となります。

下記のアンケート入力フォームから回答をお願いします。

妊婦氏名（必須）
妊婦氏名（かな）（必須）
生年月日（年）（必須）	1973年 1974年 1975年 1976年 1977年 1978年 1979年 1980年 1981年 1982年 1983年 1984年 1985年 1986年 1987年 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年
生年月日（月）（必須）	1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
生年月日（日】（必須）	1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
子の父親氏名
子の父親氏名（かな）
生年月日（年）	1958年 1959年 1960年 1961年 1962年 1963年 1964年 1965年 1966年 1967年 1968年 1969年 1970年 1971年 1972年 1973年 1974年 1975年 1976年 1977年 1978年 1979年 1980年 1981年 1982年 1983年 1984年 1985年 1986年 1987年 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年
生年月日（月）	1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
生年月日（日）	1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
子の父親　職業	会社員 公務員 自営業 パート・アルバイト 学生 その他 無職
郵便番号（必須） ハイフンなし
同居家族の有無（必須）	選択肢 あり なし
同居家族	選択肢 夫　　　  パートナー 子ども　  その他
出産予定施設名（必須）
妊娠回数（必須）	初回 2回目 3回目 4回目 5回目 6回目 7回目 8回目 9回以上
出産回数（必須）	なし 1回 2回 3回 4回 5回以上
流産・早産・死産の有無 該当する方は回答してください	選択肢 流産1回　  流産2回以上 早産1回　  早産2回以上 死産1回　  死産2回以上
現在、妊娠経過は順調ですか？（必須）	選択肢 はい いいえ
「いいえ」と回答した方は理由を記載してください
過去の妊娠中に異常はありましたか？	選択肢 はい いいえ
「はい」と回答した方はお答えください	選択肢 貧血　　　  妊娠高血圧症候群 切迫流産　  切迫早産 その他
今までにかかった病気はありますか？（必須）	選択肢 いいえ はい（身体面） はい（精神面）
「はい」と回答した方は病名をお答えください
現在、治療中の病気はありますか？（必須）	選択肢 いいえ はい（身体面） はい（精神面）
「はい」と回答した方は病名をお答えください
健康保険の加入先について（必須）	組合健保・協会けんぽ・共済 国民健康保険 医療扶助（生活保護受給）
アルコールは飲みますか？（必須）	いいえ はい 禁酒した（妊娠前） 禁酒した（妊娠後）
たばこは吸いますか？（必須）	いいえ はい 禁煙した（妊娠前） 禁煙した（妊娠後）
周りにたばこを吸う人はいますか？（必須）	いいえ はい（分煙している） はい（分煙していない）
妊娠前から定期的に歯科検診をうけていますか？（必須）	選択肢 はい いいえ
妊娠されて今のお気持ちはいかがですか？（必須）	選択肢 うれしい 予想外だがうれしい 予想外でとまどいがある なんとも思わない 不安 その他
「うれしい」以外の方は理由を記入してください
妊娠中に相談できる人はいますか？（必須）	選択肢 はい いいえ
「はい」と回答したはお答えください	選択肢 夫　　  パートナー 実母　  実父 義母　  義父 祖母　  祖父 きょうだい  友人
出産後に育児を手伝ってくれる人はいますか？（必須）	選択肢 はい いいえ
「はい」と回答した方はお答えください	選択肢 夫　　  パートナー 実母　  実父 義母　  義父 祖母　  祖父 きょうだい  友人
出産にあたり、実家等に帰省する予定はありますか？（必須）	選択肢 はい いいえ 未定
「はい」と回答したかたはお答えください	選択肢 妊婦の実家 夫の実家 実家以外（きょうだいの家など）
「いいえ」と回答した方はお答えください	選択肢 自宅にいる家族が手伝ってくれる 自宅に手伝いに来てくれる おおむね1人で育児していく
今心配なことや、不安なことはありますか？（必須）	選択肢 はい いいえ
「はい」と回答した方はお答えください
今後、生活を送る上で何か不安なことはありますか？ 離婚後300日以内に出産した場合や婚姻中に他のパートナーとの子を出産した場合、（前）夫の子どもとして戸籍が作られることになります。それを避けるために出生届を提出しなければ、無戸籍となります。	選択肢 特にない 子どもが無戸籍になる可能性がある 夫婦・家族関係（DVなど）について不安がある その他
同意欄（必須） 明石市では母子ともに健やかに安心してすごしていただけるように、サポートが必要な方に早期から支援していきたいと考えております。 ご回答いただいた内容は、当支援の目的の範囲内において関係機関や医療機関と情報を共有させていただく場合があります。	選択肢 同意する 同意しない