妊娠届出アンケート

ぴったりサービス（マイナポータル）から妊娠届出書を申請後、妊婦面談の予約をされた方は、妊娠届出アンケートの提出も必要となります。

下記のアンケート入力フォームから回答をお願いします。

妊婦氏名（必須）
妊婦氏名（かな）（必須）
生年月日（年）（必須）
生年月日（月）（必須）
生年月日（日】（必須）
子の父親氏名
子の父親氏名（かな）
生年月日（年）
生年月日（月）
生年月日（日）
子の父親　職業
郵便番号（必須）ハイフンなし
同居家族の有無（必須）	選択肢ありなし
同居家族	選択肢夫　　　パートナー子ども　その他
出産予定施設名（必須）
妊娠回数（必須）
出産回数（必須）
流産・早産・死産の有無該当する方は回答してください	選択肢流産1回　流産2回以上早産1回　早産2回以上死産1回　死産2回以上
現在、妊娠経過は順調ですか？（必須）	選択肢はいいいえ
「いいえ」と回答した方は理由を記載してください
過去の妊娠中に異常はありましたか？	選択肢はいいいえ
「はい」と回答した方はお答えください	選択肢貧血　　　妊娠高血圧症候群切迫流産　切迫早産その他
今までにかかった病気はありますか？（必須）	選択肢いいえはい（身体面）はい（精神面）
「はい」と回答した方は病名をお答えください
現在、治療中の病気はありますか？（必須）	選択肢いいえはい（身体面）はい（精神面）
「はい」と回答した方は病名をお答えください
健康保険の加入先について（必須）
アルコールは飲みますか？（必須）
たばこは吸いますか？（必須）
周りにたばこを吸う人はいますか？（必須）
妊娠前から定期的に歯科検診をうけていますか？（必須）	選択肢はいいいえ
妊娠されて今のお気持ちはいかがですか？（必須）	選択肢うれしい予想外だがうれしい予想外でとまどいがあるなんとも思わない不安その他
「うれしい」以外の方は理由を記入してください
妊娠中に相談できる人はいますか？（必須）	選択肢はいいいえ
「はい」と回答したはお答えください	選択肢夫　　パートナー実母　実父義母　義父祖母　祖父きょうだい友人
出産後に育児を手伝ってくれる人はいますか？（必須）	選択肢はいいいえ
「はい」と回答した方はお答えください	選択肢夫　　パートナー実母　実父義母　義父祖母　祖父きょうだい友人
出産にあたり、実家等に帰省する予定はありますか？（必須）	選択肢はいいいえ未定
「はい」と回答したかたはお答えください	選択肢妊婦の実家夫の実家実家以外（きょうだいの家など）
「いいえ」と回答した方はお答えください	選択肢自宅にいる家族が手伝ってくれる自宅に手伝いに来てくれるおおむね1人で育児していく
今心配なことや、不安なことはありますか？（必須）	選択肢はいいいえ
「はい」と回答した方はお答えください
今後、生活を送る上で何か不安なことはありますか？離婚後300日以内に出産した場合や婚姻中に他のパートナーとの子を出産した場合、（前）夫の子どもとして戸籍が作られることになります。それを避けるために出生届を提出しなければ、無戸籍となります。	選択肢特にない子どもが無戸籍になる可能性がある夫婦・家族関係（DVなど）について不安があるその他
同意欄（必須）明石市では母子ともに健やかに安心してすごしていただけるように、サポートが必要な方に早期から支援していきたいと考えております。ご回答いただいた内容は、当支援の目的の範囲内において関係機関や医療機関と情報を共有させていただく場合があります。	選択肢同意する同意しない