更新日：2023年10月3日

自立支援医療機関の指定等申請に必要な提出書類

1.新たに指定を受ける場合

新たに指定自立支援医療機関の指定を受ける場合は、以下の書類を障害福祉課に提出してください。

1.病院又は診療所の場合

• 様式1-(1)指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更）申請書（ワード：26KB）
• 別紙1主として担当する医師又は歯科医師の経歴書（ワード：24KB）
• 別紙2自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要（ワード：24KB）
• 別紙3研究内容に関する証明書（ワード：22KB）
• ※別紙4人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（ワード：22KB）
• ※別紙5中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書（ワード：23KB）
• ※別紙6心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（ワード：23KB）
• ※別紙7心臓移植後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師)（ワード：23KB）
• ※別紙8肝臓移植後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）（ワード：23KB）
• ※別紙9肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）（ワード：23KB）
• 医師又は歯科医師の免許証の写し
• 誓約書（ワード：23KB）

※の書類については必要に応じて添付してください

2.薬局の場合

• 様式1-(2)指定自立支援医療機関指定申請書（ワード：24KB）
• 別紙1主として担当する薬剤師の経歴書（ワード：24KB）
• 別紙2調剤のために必要な設備及び施設の概要（ワード：24KB）
• 薬剤師免許証の写し
• 薬局の見取り図
• 誓約書（ワード：23KB）

3.訪問看護ステーションの場合

• 様式1-(3）指定自立支援医療機関指定申請書（ワード：25KB）
• ※別紙訪問看護ステーションの職員定数（ワード：24KB）
• ※訪問看護ステーション等指定申請書の写し
• 誓約書（ワード：23KB）

※の書類については必要に応じて添付してください

2.更新の場合

指定自立支援医療機関の指定には有効期限があり、6年毎に更新が必要です。更新日が近づいたら、以下の書類を障害福祉課へ届出をしてください。

1.病院又は診療所の場合

• 様式2-(1)指定自立支援医療機関指定更新申請書（ワード：25KB）
• 別紙自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要（ワード：24KB）（ワード：24KB）
• 誓約書（ワード：23KB）
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）に係る自己チェックシート（ワード：46KB）

2.薬局の場合

• 様式2-(2)指定自立支援医療機関指定更新申請書（ワード：24KB）
• 別紙調剤のために必要な設備及び施設の概要（ワード：25KB）
• 誓約書（ワード：23KB）
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）に係る自己チェックシート（ワード：46KB）

3.訪問看護ステーションの場合

 

• 様式2-(3)指定自立支援医療機関指定更新申請書（ワード：25KB）
• ※別紙訪問看護ステーション職員の定数（ワード：24KB）
• 誓約書（ワード：23KB）
• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）に係る自己チェックシート（ワード：46KB）

※の書類については必要に応じて添付してください

3.申請内容に変更があった場合

申請内容に変更があった場合は、速やかに以下の必要書類を障害福祉課に提出してください。

• 様式7指定自立支援医療機関指定内容変更届（ワード：22KB）
• ※別紙1主として担当する医師又は歯科医師の経歴書（ワード：24KB）
• ※別紙1主として担当する薬剤師の経歴書（ワード：24KB）
• ※免許証の写し

※の書類については、「主として担当する医師又は歯科医師」又は「主として担当する薬剤師」を変更する場合に添付してください。

4.休止・廃止・再開する場合

指定自立支援医療機関を休止・廃止・再開する場合は、速やかに以下の書類を障害福祉課に提出してください。

• 様式8指定自立支援医療機関（廃止・休止・再開・処分）届（ワード：22KB）

5.指定を辞退する場合

医師や薬剤師等の移動等により、指定自立支援医療機関の指定を受けることが困難になった場合は、辞退日の1か月前までに以下の辞退届を障害福祉課に提出してください。

• 様式9指定自立支援医療機関指定辞退届（ワード：22KB）