後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書

後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書（PDF：111KB）  

後期高齢者医療の「被保険者証」、「特定疾病療養受領証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」、「限度額適用認定証」の再交付を受ける場合は、この申請書を下記受付窓口に提出してください。

A4

不要

市役所本庁舎2階9番窓口 長寿医療課後期高齢者保険係
あかし総合窓口（パピオスあかし6階）、大久保・魚住・二見の各市民センター

本人または同居親族が来庁し、来庁者の公的機関が発行した顔写真付きの身分証明書（運転免許証、パスポート、個人番号カードなど）（「被保険者証」以外の再交付の場合は健康保険証でも可）により身分確認ができる場合は、窓口交付ができます。それ以外の場合は、後日郵送により交付します。また、郵送での申請を希望される方は申請書等を印刷し送付ください。メールでの受付はできません。