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更新日:2018年4月9日

後期高齢者医療葬祭費支給申請書

申請書の内容 

 

詳細

申請書(様式)名

後期高齢者医療葬祭費支給申請書(PDF:57KB)

葬祭費申立書(PDF:92KB)

委任状(葬祭費用)(PDF:54KB)

申請書(様式)の説明

後期高齢者医療の被保険者が死亡した時、葬祭を行った方(喪主)に葬祭費として5万円が支給されます。この申請書を添付書類とともに下記受付窓口に提出してください。

申請書(様式)サイズ

A4

手数料

不要

受付窓口

市役所本庁舎2階長寿医療課後期高齢者保険係
あかし総合窓口(明石駅前)、大久保・魚住・二見の各市民センター

留意事項

添付書類として、会葬礼状、葬祭費用の領収書、請求書などの喪主を明確に証明する書類のうち、いずれか1点を添付してください(コピー可)。証明する書類がない場合は喪主が記入した葬祭費申立書を添付してください。

 

※死亡診断書や埋火葬許可書は葬祭を行ったことの証明にはならないため受付不可です。

※喪主が複数人いる場合は喪主の代表者が記入した葬祭費申立書を添付してください。
※喪主または喪主の代表者以外の口座への振込を希望する場合、または、喪主以外の方が来庁し、代理人として申請する場合は喪主からの委任状が必要です。
詳しくは下記へお問い合わせください。

問い合わせ先

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号
明石市役所 長寿医療課後期高齢者保険係
電話/078-918-5165

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お問い合わせ

明石市市民生活局長寿医療課

兵庫県明石市中崎1丁目5-1

電話番号:078-918-5165・5026