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更新日:2017年5月18日

後期高齢者医療給付費受領申立書

申請書の内容 

 

詳細

申請書(様式)名

後期高齢者医療給付費受領申立書(PDF:93KB)

申請書(様式)の説明

後期高齢者医療の療養費、葬祭費等の申請に際し、申請者(原則は被保険者、葬祭費においては葬祭執行者(喪主))死亡により相続人が申請する場合は、この申立書が必要です。

申請書(様式)サイズ

A4

手数料

不要

受付窓口

市役所本庁舎2階長寿医療課後期高齢者保険係
あかし総合窓口(明石駅前)、大久保・魚住・二見の各市民センター

留意事項

添付書類については後期高齢者医療給付費受領申立書の裏面をご覧ください。

問い合わせ先

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号
明石市役所長寿医療課後期高齢者保険係
電話/078-918-5165

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お問い合わせ

明石市市民生活局長寿医療課

兵庫県明石市中崎1丁目5-1

電話番号:078-918-5165・5026

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