委任状(長寿医療課)

委任状（PDF：73KB）

後期高齢者医療の療養費、葬祭費等の申請に際し、申請者（原則は被保険者、葬祭費においては葬祭を行った方（喪主））と口座名義人が異なる場合は、申請者の委任状が必要です。

また、葬祭費の申請において喪主以外の方が来庁し、代理人として申請する場合は喪主からの申請に関する委任状が必要です。

A4

不要

市役所本庁舎2階9番窓口 長寿医療課後期高齢者保険係
あかし総合窓口（パピオスあかし6階）、大久保・魚住・二見の各市民センター

委任状様式は記載内容が同じであれば、任意の様式でも受付できます。

委任状を添付する場合、委任者の後期高齢者医療保険被保険者証、または公的機関が発行した顔写真付きの身分証明書（運転免許証、パスポート、個人番号カードなど）のコピーも併せて提出してください。また、郵送での申請を希望される方は申請書等を印刷し送付ください。メールでの受付はできません。