要介護認定等の資料に係る申出書

要介護認定等の資料に係る申出書（PDF：149KB）

介護サービス計画等の作成にあたり、要介護認定等に関する資料を請求する場合の申請書です。 

A4（1枚、両面）

不要

市役所本庁舎2階 高齢者総合支援室

裏面もありますので、必ず両面印刷したものをご提出ください。

本人等同意欄に、本人の署名または親族等の署名が必要です。ただし、要介護認定・要支援認定申請書の同意欄に署名がある場合、「要介護認定等の資料に係る申出書」の署名は不要です。

郵送での申請も可能ですが、その場合は返送用封筒（十分な金額の切手を貼付したもの）を同封してください。

　※1件の場合、110円の切手が必要です。

認定結果が要支援の方の資料については、高齢者総合支援室から地域総合支援センターへの情報提供となりますので、地域総合支援センターでの受け取りをお願いします。

資料を受け取りに来られる方は、来られる方の本人確認書類（写真付き）と、「要介護認定等の資料に係る申出書」に記載された事業所に所属していることが確認できるもの（職員証等）をお持ちください。

介護サービス提供契約書等、事業者が本人と契約関係にあることの確認書類が必要です。ただし、居宅・介護予防サービス計画作成依頼届出書、施設入所届出書等が受理済の場合は、事業者が本人と契約関係にあることの確認書類の提出は不要です。

有料老人ホーム、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、グループホーム、ケアハウス入所者の情報を請求される場合は、介護サービス提供契約書等、事業者が本人と契約関係にあることの確認書類の写しが必要です。

転出により他市町の被保険者になられている場合は、上記に加え現在お持ちの介護保険被保険者証のコピーが必要です。

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号明石市役所高齢者総合支援室審査係
電話/078-918-5091