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更新日:2018年4月1日

要介護認定等の資料に係る申出書

申請書の内容

 

詳細

申請書(様式)名

要介護認定等の資料に係る申出書(PDF:147KB)

申請書(様式)の説明

介護サービス計画等の作成にあたり、要介護認定等に関する資料を請求する場合の申請書です。 

申請書(様式)サイズ

A4(1枚、両面)

手数料

不要

受付窓口

市役所本庁舎2階 高年介護室

留意事項

・裏面もありますので、必ず両面印刷したものをご提出下さい。

・本人等同意欄に、本人の署名押印または親族等の署名押印が必要です。ただし、要介護認定・要支援認定申請書の同意欄に署名がある場合、当該署名押印は不要です。

・郵送で申請される場合は、返送用封筒(十分な金額の切手を貼付したもの)を同封して下さい。

・介護サービス提供契約書等、事業者が本人と契約関係にあることの確認書類が必要です。ただし、居宅・介護予防サービス計画作成依頼届出書、施設入所届出書等が受理済の場合は、確認書類の提出は不要です。

・転出により他市町の被保険者になられている場合は、現在お持ちの介護保険被保険者証のコピーが必要です。

問い合わせ先

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号明石市役所高年介護室審査係
電話/078-918-5091

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お問い合わせ

明石市福祉局高年介護室

兵庫県明石市中崎1丁目5-1

電話番号:078-918-5091

ファックス:078-919-4060