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更新日：2018年4月1日
要介護認定等の資料に係る申出書
申請書の内容
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詳細 |
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申請書（様式）名 |
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申請書（様式）の説明 |
介護サービス計画等の作成にあたり、要介護認定等に関する資料を請求する場合の申請書です。 |
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申請書（様式）サイズ |
A4（1枚、両面） |
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手数料 |
不要 |
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受付窓口 |
市役所本庁舎2階 高年介護室 |
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留意事項 |
・裏面もありますので、必ず両面印刷したものをご提出下さい。 ・本人等同意欄に、本人の署名押印または親族等の署名押印が必要です。ただし、要介護認定・要支援認定申請書の同意欄に署名がある場合、当該署名押印は不要です。 ・郵送で申請される場合は、返送用封筒（十分な金額の切手を貼付したもの）を同封して下さい。 ・介護サービス提供契約書等、事業者が本人と契約関係にあることの確認書類が必要です。ただし、居宅・介護予防サービス計画作成依頼届出書、施設入所届出書等が受理済の場合は、確認書類の提出は不要です。 ・転出により他市町の被保険者になられている場合は、現在お持ちの介護保険被保険者証のコピーが必要です。 |
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問い合わせ先 |
〒673-8686 |
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