要介護認定等の資料に係る申出書

要介護認定等の資料に係る申出書（PDF：149KB）

介護サービス計画等の作成にあたり、要介護認定等に関する資料を請求する場合の申請書です。 

A4（1枚、両面）

不要

市役所本庁舎2階 高齢者総合支援室

・裏面もありますので、必ず両面印刷したものをご提出下さい。

・本人等同意欄に、本人の署名押印または親族等の署名押印が必要です。ただし、要介護認定・要支援認定申請書の同意欄に署名がある場合、当該署名押印は不要です。

・郵送で申請される場合は、返送用封筒（十分な金額の切手を貼付したもの）を同封して下さい。

　※１件の場合、９４円の切手が必要です。

・認定結果が要支援の方の資料を請求された場合は、地域包括支援センターへの情報提供となりますので、申請者は地域包括支援センターでお願いします。

・介護サービス提供契約書等、事業者が本人と契約関係にあることの確認書類が必要です。ただし、居宅・介護予防サービス計画作成依頼届出書、施設入所届出書等が受理済の場合は、確認書類の提出は不要です。

・有料老人ホーム、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、グループホーム、ケアハウス入所者の情報を請求される場合は、介護サービス提供契約書等、事業者が本人と契約関係にあることの確認書類の写しが必要です。

・転出により他市町の被保険者になられている場合は、現在お持ちの介護保険被保険者証のコピーが必要です。

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号明石市役所高齢者総合支援室審査係
電話/078-918-5091