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更新日:2021年1月6日
申請書の内容
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詳細 |
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申請書(様式)名 |
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申請書(様式)の説明 |
介護サービス計画等の作成にあたり、要介護認定等に関する資料を請求する場合の申請書です。 |
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申請書(様式)サイズ |
A4(1枚、両面) |
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手数料 |
不要 |
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受付窓口 |
市役所本庁舎2階 高齢者総合支援室 |
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留意事項 |
・裏面もありますので、必ず両面印刷したものをご提出下さい。 ・本人等同意欄に、本人の署名押印または親族等の署名押印が必要です。ただし、要介護認定・要支援認定申請書の同意欄に署名がある場合、当該署名押印は不要です。 ・郵送で申請される場合は、返送用封筒(十分な金額の切手を貼付したもの)を同封して下さい。 ※1件の場合、94円の切手が必要です。 ・認定結果が要支援の方の資料を請求された場合は、地域包括支援センターへの情報提供となりますので、申請者は地域包括支援センターでお願いします。 |
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添付書類 |
・介護サービス提供契約書等、事業者が本人と契約関係にあることの確認書類が必要です。ただし、居宅・介護予防サービス計画作成依頼届出書、施設入所届出書等が受理済の場合は、確認書類の提出は不要です。 ・有料老人ホーム、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、グループホーム、ケアハウス入所者の情報を請求される場合は、介護サービス提供契約書等、事業者が本人と契約関係にあることの確認書類の写しが必要です。 ・転出により他市町の被保険者になられている場合は、現在お持ちの介護保険被保険者証のコピーが必要です。 |
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問い合わせ先 |
〒673-8686 |
お問い合わせ