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更新日:2017年1月30日

介護保険被保険者証紛失届出書

申請書の内容

 

詳細

申請書(様式)名

介護保険被保険者証紛失届出書(PDF:109KB)

申請書(様式)の説明

介護保険の要介護認定申請や居宅サービス計画作成依頼届の際には被保険者証(原本)を提出していただくことになりますが、被保険者証を紛失している場合に、必要となる書類です。

要介護認定申請の際に被保険者証を紛失している場合で代理人が申請される場合は、2枚目の委任状もご提出ください(本人申請の場合、委任状は不要です)。

申請書(様式)サイズ

A4

手数料

不要

受付窓口

市役所本庁舎2階 高年介護室

あかし総合窓口

留意事項

事業者が代行申請する場合は、事業者印が必要です。

問い合わせ先

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号明石市役所高年介護室資格係
電話/078-918-5091

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お問い合わせ

明石市福祉局高年介護室

兵庫県明石市中崎1丁目5-1

電話番号:078-918-5091

ファックス:078-919-4060