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更新日:2018年6月4日

介護保険 要介護認定・要支援認定申請書

申請書の内容

 

詳細

申請書(様式)名

介護保険 要介護認定・要支援認定申請書(PDF:166KB)

申請書(様式)の説明

介護保険のサービスを受けるには、あらかじめ要介護・要支援認定を受ける必要があります。その認定を受けるための申請書です。

申請書(様式)サイズ

A4

手数料

不要

受付窓口

市役所本庁舎2階 高年介護室
各地域総合支援センター(新規申請時)

あかし総合窓口(本人・家族申請のみ)

留意事項

介護保険証(原本)を添付してください。40歳~64歳の人は健康保険証の写しも必要です。申請に際しては、まず主治医にご相談ください。
各地域総合支援センターの所在地や連絡先は、こちら(PDF:836KB)をご参照ください。

申請時には、来庁される方の身元確認書類(運転免許証、健康保険証等)をお持ちください。また、代理人が申請される場合は、代理権確認書類(委任状、もしくは本人の身元確認書類(コピー可))も併せてお持ちください。

問い合わせ先

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号明石市役所高年介護室審査係
電話/078-918-5091

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お問い合わせ

明石市福祉局高年介護室

兵庫県明石市中崎1丁目5-1

電話番号:078-918-5091

ファックス:078-919-4060