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更新日:2022年7月1日

居宅サービス等の指定(許可)申請・変更届等に係る様式一覧

 介護保険法における指定居宅サービス事業者等の申請書・届出書の様式を掲載しています。

 ※介護予防・日常生活支援総合事業は、別途、様式があります。⇒ 総合事業様式掲載ページ

指定(許可)申請・変更届出様式

申請・届出の種類 様式番号等 様式名
新たに指定申請を行う場合 様式第1号 指定(許可)申請書(RTF:253KB)
指定更新の申請を行う場合 様式第3号 指定(許可)更新申請書(RTF:248KB)
介護老人保健施設または介護医療院の開設許可事項を変更する場合 様式第6号 開設許可事項変更届出書(RTF:72KB)
介護老人保健施設または介護医療院の管理者を変更する場合 様式第7号 管理者承認申請書(RTF:61KB)

事業所の廃止または休止をする場合
休止中の事業所を再開する場合

様式第9号 廃止・休止・再開届出書(RTF:64KB)
届出内容に変更があった場合 様式第10号 変更届出書(RTF:119KB)
みなし指定を不要とする場合 様式第11号 指定を不要とする旨の申出書(RTF:75KB)
介護老人保健施設に関する広告を行う場合 様式第12号 介護老人保健施設広告事項許可申請書(RTF:60KB)
指定を辞退する場合 様式第13号 指定辞退届出書(RTF:59KB)

記載事項(付表)

申請や届出時に添付していただく、記載事項(付表)です。各サービスごとに掲載しています。

付表1-1 訪問介護事業所の指定に係る記載事項(ワード:51KB)
付表1-2 訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード:34KB)
付表1-3 共生型訪問介護事業所の指定に係る記載事項(ワード:44KB)
付表1-4 共生型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード:34KB)
付表2 訪問入浴・介護予防訪問入浴事業所の指定に係る記載事項(ワード:45KB)
付表3-1 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項(ワード:48KB)
付表3-2 訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード:40KB)
付表4 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項(ワード:41KB)
付表5 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項(ワード:42KB)
付表6-1 通所介護事業所の指定に係る指定に係る記載事項(ワード:84KB)
付表6-2 通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード:44KB)
付表6-3 共生型通所介護事業所の指定に係る指定に係る記載事項(ワード:54KB)
付表6-4 共生型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード:32KB)
付表7 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項(ワード:113KB)
付表8-1 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(単独型)(ワード:67KB)
付表8-2 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用型・併設事業所型)(ワード:67KB)
付表8-3 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型)(ワード:74KB)
付表8-4 共生型(介護予防)短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(本体施設が指定障害者支援施設である場合の空床利用型・併設事業所型)(ワード:47KB)
付表9 短期入所療養型介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項(ワード:61KB)
付表10 特定施設入居者生活介護・介護予防特定入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項(ワード:64KB)
付表11 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項(ワード:44KB)
付表12 福祉用具販売・介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項(ワード:44KB)
付表13 居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(ワード:41KB)
付表14 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項(ワード:68KB)
付表15
(その1)
介護老人保健施設の許可に係る記載事項(その1)(ワード:52KB)
付表15
(その2)
介護老人保健施設の許可に係る記載事項(その2)(ワード:57KB)
付表16-1(その1) 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)(その1)(ワード:59KB)
付表16-1(その2) 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)(その2)(ワード:50KB)
付表16-2 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(診療所による場合)(ワード:57KB)
付表17 介護予防支援事業所の指定に係る記載事項(ワード:45KB)
付表2-1 認知症対応型通所介護(単独・併設型)(ワード:93KB)
付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型)(ワード:97KB)
付表2-3 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合(ワード:35KB)
付表3-1 小規模多機能型居宅介護(ワード:142KB)
付表3-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合(ワード:39KB)
付表4 認知症対応型共同生活介護(ワード:58KB)
付表6 地域密着型老人福祉施設(ワード:225KB)
付表7-1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(ワード:45KB)
付表7-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合(ワード:20KB)
付表8-1 看護小規模多機能型居宅介護(ワード:168KB)
付表8-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合(ワード:38KB)
付表9-1 地域密着型通所介護(ワード:251KB)
付表9-2 共生型地域密着型通所介護(ワード:165KB)

 介護給付費算定に係る体制等に関する届出

「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費に係る体制等状況一覧表」、また、必要な添付書類を提出してください。様式番号は下記の一覧表をご確認ください。

 様式ダウンロード(別紙1~5)(エクセル:380KB)

 様式ダウンロード(別紙8~35)(エクセル:477KB)

※第1号事業(介護予防・日常生活支援総合事業)に係る様式はこちらのページからご利用ください。

※職員の配置が必要な加算を算定する場合は、資格証の写しや勤務表を提出してください。

【訪問通所サービス、(介護予防)福祉用具貸与、居宅介護支援、介護予防支援、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護、夜間対応型訪問介護、(介護予防)認知症対応型訪問介護、(介護予防)小規模多機能型居宅介護、地域密着型通所介護】
届出が毎月15日以前になされた場合は翌月から、16日以降になされた場合は、翌々月からの算定開始になります。

【(介護予防)短期入所サービス、(介護予防)特定施設入居者生活介護、施設サービス、(介護予防)認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設】
届出が受理された日が属する月の翌月(受理された日が月の初日である場合は当該月)からの算定開始になります。

様式番号等 様式名

(届出書)

別紙2

別紙1

【別紙2】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

【別紙1】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書((介護予防)地域密着型サービス・居宅介護支援)

別紙1

別紙1-2

別紙1-3

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス)

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)地域密着型サービス

・備考(別紙1)居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援

・備考(別紙1-2)介護予防サービス・介護予防支援)

・備考(別紙1-3)地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

別紙5

別紙5-2

・指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について

・地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について

別紙8 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(訪問看護事業所・定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所・看護小規模多機能型居宅介護
別紙8-2 看護体制強化加算に係る届出書(訪問看護事業所)
別紙8-3 看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)
別紙9 夜間看護体制に係る届出書(特定施設入居者生活介護)
別紙9-2 看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護)
別紙9-3 看護体制加算に係る届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)
別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)
別紙9-5 看取り介護体制に係る届出書(特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護)
別紙9-6 看取り連携体制加算に係る届出書(小規模多機能型居宅介護事業所)
別紙9-7 看取り介護加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所)

別紙10

特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅳ)に係る届出書(訪問介護事業所)
別紙10-2 特定事業所加算(Ⅴ)に係る届出書(訪問介護事業所)
別紙10-3 特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)
別紙10-4 特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所)
別紙10-5 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書

別紙11

栄養マネジメント体制に関する届出書
別紙12 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護)
別紙12-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、療養通所介護)
別紙12-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護)
別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院)
別紙12-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)
別紙12-6 サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書((介護予防)特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護)
別紙13-1-1 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(2021年9月サービス提供分まで)
別紙13-1-2 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(2021年10月サービス提供分以降)
別紙13-2 介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(Ⅱ)に係る届出
別紙13-3 介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出
別紙13-4 介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出
別紙13-5 介護医療院(Ⅰ型)の基本施設サービス費に係る届出
別紙13-6 介護医療院(Ⅱ型)の基本施設サービス費に係る届出
別紙14 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書
別紙15 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所)
別紙16 日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)
別紙16-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
別紙17 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出
別紙18 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出
別紙19 ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所)
別紙20 入居継続支援加算に関する届出
別紙20-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書
別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書
別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書
別紙24 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出
別紙25 介護療養型医療施設の移行に係る届出
別紙26 認知症専門ケア加算に係る届出書
別紙27 生活相談員配置等加算に係る届出書

別紙28-1

別紙28-2

・中重度者ケア体制加算に係る届出書

・利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算)

別紙29-1

別紙29-2

・認知症加算に係る届出書

・利用者の割合に関する計算書(認知症加算)

別紙30 医療連携強化加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所)
別紙31 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書
別紙32 24時間通報対応加算に係る届出書(夜間対応型訪問介護事業所)
別紙33 訪問体制強化加算に係る届出書
別紙34 夜間支援体制加算に係る届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所)
別紙35 医療連携体制加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所)
評価届出 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式(エクセル:40KB)

その他参考様式

申請や届出時に提出いただく添付書類の参考様式です。

参考様式1-1

別添

従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル:25KB)

テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書(エクセル:20KB)

参考様式1-2 代表者経歴書(ワード:45KB)
参考様式2 経歴書(ワード:43KB)
参考様式3 平面図(エクセル:34KB)
参考様式4 居室面積一覧表(エクセル:33KB)
参考様式5 設備・備品等一覧表(ワード:31KB)
参考様式6

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード:31KB)

その他相談・問い合わせ先に市の窓口を記載する場合は、福祉局福祉政策室福祉施設安全課(078-918-5279)、福祉局高齢者総合支援室(078-918-5091)の2部署を記載ください。

参考様式7 収支予算書(エクセル:36KB)
参考様式8 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:35KB)
参考様式9-1 誓約書兼役員等名簿(居宅サービス、施設サービス)(エクセル:44KB)
参考様式9-2 誓約書兼役員等名簿(地域密着型サービス、居宅介護支援)(エクセル:34KB)
参考様式10 領収書貼り付け書(ワード:33KB)
参考様式11 運営推進会議(介護・医療連携推進会議)の構成員(ワード:33KB)
参考様式11-1 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名所及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(指定居宅サービス)(エクセル:33KB)
参考様式11-2 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(指定介護予防サービス事業者)(エクセル:34KB)
参考様式12 雇用期間証明書(エクセル:25KB)
参考様式13 サービス提供実施単位一覧表(ワード:30KB)
参考様式14

「社会保険」及び「労働保険」への加入状況にかかる確認票(ワード:41KB)

参考様式

随時対応訪問サービス委託先(ワード:41KB)

参考様式 常勤職員要件算定表(サービス提供体制強化加算用)(エクセル:32KB)
参考様式 介護福祉士要件算定表(サービス提供体制強化加算用)(エクセル:30KB)

 宿泊サービスの届出様式

通所介護系サービスにおける宿泊サービスに関する届出書等の様式です。

お問い合せ

高齢者総合支援室 給付係
電話/078-918-5091
ファックス/078-919-4060

メール:kaigo-sitei@city.akashi.lg.jp

お問い合わせ

明石市福祉局高齢者総合支援室

兵庫県明石市中崎1丁目5-1

電話番号:078-918-5091

ファックス:078-919-4060