ホーム > 申請書ダウンロード > 市民生活局 > 長寿医療課 > 後期高齢者医療限度額適用認定申請書

ここから本文です。

更新日:2018年7月23日

後期高齢者医療限度額適用認定申請書

申請書の内容 

 

詳細

申請書(様式)名

後期高齢者医療限度額適用認定申請書(PDF:60KB)

申請書(様式)の説明

一部負担金の割合が3割で、世帯の後期高齢者医療の被保険者全員が住民税課税所得額690万円未満の人は、申請書を下記受付窓口に提出すると「限度額適用認定証」が交付されます。「限度額適用認定証」を医療機関等の窓口で提示することにより、同一月に同一医療機関の窓口で支払う自己負担限度額が所得区分に応じた額に減額されます。

申請書(様式)サイズ

A4

手数料

不要

受付窓口

市役所本庁舎2階長寿医療課後期高齢者保険係
あかし総合窓口(明石駅前)、大久保・魚住・二見の各市民センター

留意事項

本人が市役所に来庁し、公的機関が発行した顔写真付きの身分証明書(運転免許証、パスポート、個人番号カードなど)により身分確認ができる場合は、即日交付できます。市役所以外の受付窓口での申請や身元確認ができない場合は、後日郵送により交付します。

問い合わせ先

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号
明石市役所長寿医療課後期高齢者保険係
電話/078-918-5165

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

明石市市民生活局長寿医療課

兵庫県明石市中崎1丁目5-1

電話番号:078-918-5165・5026