放課後児童クラブ入所申請関係書類

2023年度(令和5年度)　入所申請書兼延長育成利用申請書（PDF：166KB）

 年度途中の入所を希望する方は、入所希望日(1日又は15日)の3週間前までに申し込んでください。この場合、利用開始日の1週間前までに入所決定の結果通知を送付します。

• 障害者手帳、療育手帳等を所持する児童は当該手帳の写しを添付してください。
• 入所児童1人につき1枚必要です。

入所に関する同意書件確認書（PDF：426KB）

• 令和5年度中の入所について、入所申請時に提出してください。
• 入所児童1人につき1枚必要です。

保護者負担金口座振替依頼書　自動払込利用申請書

• 金融機関で手続きを済ませた「口座振替依頼書」4枚目のお客様保管2(明石市提出分)を申請書に添付してください。

• 継続入所等の方で、口座登録がお済の方は、提出不要です。
• 複写式となっているため、必ず以下の入所申請関係書類の配布場所にてお受け取りください。

　※各放課後児童クラブ又は、こども育成室　企画担当　(明石市役所議会棟1階2番窓口)にてお受取りください。

　新年度入所児童募集受付期間（年度当初分）については、市内の通われている保育所(園)・幼稚園や各市民センター、あかし総合窓口、西明石サービスコーナーでも配布しています。

就労証明書（PDF：150KB）

就労証明書（ワード：54KB）

無給証明書（PDF：171KB）

給与支払証明書（PDF：219KB）

• 事業所記入欄については、事業所担当者が記載すること。
• 両親とも必要となります。
• 保護者の疾病等の理由による申請の場合は診断書等を添付してください。

誓約書（PDF：173KB）

• 入所後、90日以内に就労証明書の提出が必要です。

介護・看護スケジュール（エクセル：36KB）

介護・看護スケジュール(記入例)（PDF：124KB）

• 医師が発行する診断書（原本）、身体障害者手帳などの写しと合わせて
  提出してください。

課税状況等届出書（PDF：118KB）

• 必ず添付書類を添えて提出してください。
• 入所後に該当世帯となった場合は、届出した月の翌月分からの適用となります。(月の初日であるときは、その月分から適用します。)

利用変更届（PDF：94KB）

　年度途中に、届け出事項等の変更がある場合に、提出が必要です。

• 住所、氏名等の届出事項に変更がある場合
• 休所、退所（利用の取りやめ）する場合
• 延長利用の希望する時間の変更、延長利用の取りやめる場合
• 市民税非課税世帯等の世帯区分に該当しなくなった場合

• 届出事項の変更については、変更がありしだい速やかにお届けください。
• 休所・退所については、必ず事前に（休所・退所日の2週間前を目安に）各放課後児童クラブ又は、こども財団　放課後児童クラブ担当（中崎小学校北校舎4階）（外部サイトへリンク）へ届け出てください。

　休所や退所の前日までに届け出がない場合や事後に届け出があった場合は、児童クラブを1日も利用していなくても、保護者負担金及び延長利用料金をお支払いいただきます。

• このチェックシートは提出不要です。
• チェックシートで必要書類をご確認の上、不足・不備書類がないよう受付期間内に申請書等をご提出ください。
• 年度途中の入所を希望される場合は、入所申請書受付から3週間後の1日または15日のいずれかが入所日となります。