更新日：2021年3月17日

土壌汚染対策法届出様式

　＜土壌汚染対策法施行規則　様式＞

1. 法第３条１項の規定による土壌汚染状況調査結果報告書（ワード：22KB）/（PDF：183KB）
2. 特定有害物質の種類の通知申請書（ワード：20KB）/（PDF：176KB）
3. 土壌汚染対策法第３条第１項ただし書の確認申請書（ワード：20KB）/（PDF：176KB）
4. 承継届出書（ワード：16KB）/（PDF：97KB）
5. 土地利用方法変更届出書（ワード：20KB）/（PDF：171KB）
6. 一定の規模(3000平方メートル)以上の土地の形質の変更届出書（ワード：27KB）/　（PDF：164KB） ※工事着手日の30日前までに提出してください
7. 法第３条８項の命令、第４条２項、第４条３項の命令に係る土壌汚染状況調査結果報告書（ワード：28KB）/（PDF：171KB）
8. 法第５条１項の命令に係る土壌汚染状況調査結果報告書（ワード：25KB）/ （PDF：164KB）
9. 汚染除去計画書（新規・変更）（ワード：36KB）/（PDF：189KB）
10. 工事完了報告書（ワード：26KB）/（PDF：171KB）
11. 実施完了報告書（ワード：26KB）/（PDF：159KB）
12. 帯水層の深さに係る確認申請書（ワード：20KB）/（PDF：175KB）
13. 実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書（ワード：24KB）/（PDF：163KB）
14. 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書（ワード：25KB）/（PDF：173KB）
15. 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書（ワード：25KB）/（PDF：173KB）
16. 施行管理方針に係る確認申請書（変更届出書）（ワード：33KB）/（PDF：167KB）
17. 施行管理方針の確認を受けた土地内における形質の変更届出書（ワード：25KB）/（PDF：173KB）
18. 施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合の届出書（ワード：24KB）/（PDF：164KB）
19. 施行管理方針の廃止届出書（ワード：24KB）/（PDF：163KB）
20. 指定の申請書（ワード：20KB）/（PDF：173KB）
21. 要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書（ワード：25KB）/（PDF：165KB）
22. 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書（ワード：20KB）/（PDF：185KB）
23. 汚染土壌の区域外搬出届出書（ワード：26KB）/（PDF：167KB）
24. 汚染土壌の区域外搬出変更届出書（ワード：23KB）/（PDF：159KB）
25. 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書（ワード：25KB）/（PDF：172KB）
26. 管理票（エクセル：28KB）/（PDF：89KB）
27. 搬出汚染土壌の（運搬・処理）状況確認届出書（PDF：16KB）/（ワード：23KB）/（PDF：112KB）
28. 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書による報告の期限延長申請書（ワード：17KB）/（PDF：173KB）

　＜汚染土壌処理業に関する省令　様式＞

1. 汚染土壌処理業許可申請書（ワード：26KB）/（PDF：184KB）
2. 汚染土壌処理業に係る変更許可申請書（ワード：23KB）/（PDF：178KB）
3. 汚染土壌処理業に係る変更届出書（ワード：17KB）/（PDF：103KB）
4. 汚染土壌処理業に係る休止・廃止・再開届出書（ワード：22KB）/（PDF：100KB）
5. 廃止措置実施報告書（ワード：19KB）/（PDF：97KB）
6. 汚染土壌処理業譲渡及び譲受承認申請書（ワード：20KB）/（PDF：121KB）
7. 合併分割承認申請書（ワード：19KB）/（PDF：116KB）
8. 相続承認申請書（ワード：19KB）/（PDF：113KB）
9. 汚染土壌処理業許可証の書換え・再交付申請書（ワード：16KB）/（PDF：96KB）