広域的予防接種申込書・予防接種実施依頼書交付申請書（成人予防接種用）

• 広域的予防接種申込書（高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ予防接種用）（PDF：112KB）
• 予防接種実施依頼書交付申請書（高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ・風しんの第5期定期接種における予防接種用）（PDF：99KB）

明石市指定医療機関以外で予防接種を受けようとする場合は、事前に予防接種実施依頼書等の交付を受けることが必要です。

1. 広域的予防接種（※）参加医療機関で予防接種を受ようとする場合は「広域的予防接種申込書」
2. 上記1.以外の医療機関で予防接種を受けようとする場合は「予防接種実施依頼書交付申請書」

により、申請を行ってください。

ただし、高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ予防接種について、神戸市・加古川市・高砂市・稲美町・播磨町の一部の医療機関で予防接種を受けようとする場合、予防接種実施依頼書等の交付を受けずに、予防接種を受けることができます。
接種できる医療機関については保健予防課へお問い合わせください。

A4

無料

保健予防課（あかし保健所4階）

≪予防接種に要する費用について≫

1. 兵庫県の広域的予防接種参加医療機関で予防接種を受ける場合は、市指定医療機関で接種する場合と同額で接種ができます。
2. 高齢者肺炎球菌予防接種においては、生活保護世帯の方、市民税非課税世帯の方（介護保険料が第1から第3段階の方）は無料で接種することができます。
   無料接種対象者の方は、「広域的予防接種申込書」に、予防接種を受ける本人の生活保護受給証明書又は明石市介護保険料決定通知書の写しを添付して、申請を行ってください。
   
   ※紛失等により明石市介護保険料決定通知書の写し等の書類が無い方は、保健予防課へお問い合わせください。
3. 「予防接種実施依頼書交付申請書」を提出して、予防接種を受ける場合は、いったんは全額自己負担となります。ただし、予防接種を受けた日の属する年度の末日から起算して6週間以内に、予防接種費用交付申請の手続き（下記書類等が必要）を行うことにより、費用の全額又は一部の払い戻しが可能です。詳しくは、保健予防課までお問い合わせください。

• 予防接種に係る医療機関発行の領収書の原本
• 予防接種を受けたことを証明する書類（予診票、予防接種済証明書のいずれか）の写し
• 振込口座のわかるもの（通帳など）
• 印鑑（スタンプ印は不可）