高度管理医療機器等販売業・貸与業に係る手続様式

高度管理医療機器等販売業・貸与業を新たに行いたい方は、営業所の構造を示す図面の確認等についてあらかじめ電話連絡のうえ、必ず事前相談に来所してください。

申請書等の提出部数は1部です。

申請書の控えが必要な場合は、提出分に加え必要部数をお持ちいただければ、受付印を押印のうえ返却いたします。

なお、ご不明な点につきましては、保健総務課までお問い合わせください。

はじめて高度管理医療機器等を販売又は貸与しようとする方へ（PDF：857KB）

高度管理医療機器等販売業・貸与業の許可申請を行う場合に必要な提出書類

【申請手数料】

29,000円（現金）

【提出書類】

上記の「はじめて高度管理医療機器等を販売又は貸与される方へ」をご覧ください。また、様式等は次からダウンロードしてください。 

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書（ワード：84KB）

営業所の構造設備に関する書類（ワード：28KB）

診断書（ワード：39KB）

誓約書（ワード：58KB）

雇用証書の例（ワード：32KB）

高度管理医療機器等販売業・貸与業の許可を更新する場合に必要な提出書類等

【申請手数料】

11,000円（現金）

【提出書類】

許可更新申請書　許可証　医薬品医療機器等法施行規則第168条で規定する「高度管理医療機器等営業所管理者の継続的研修」の受講確認書類（前回許可・更新以降全て）　精神の機能の障害に関する医師の診断書（注）

（注：更新申請時において、申請者（申請者が法人であるときはその業務を行う役員）が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合のみ）

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書（ワード：43KB）

営業を休止・廃止・再開した場合に必要な提出書類等

【提出書類】

休止・廃止・再開届書　許可証（廃止する場合のみ）

休止・廃止・再開届書（ワード：37KB）