ホーム > 申請書ダウンロード > 市民生活局 > 国民健康保険課 > 国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

ここから本文です。

更新日:2024年5月9日

国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

申請書の内容

 

詳細

申請書(様式)名

国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書(PDF:138KB)

申請書(様式)の説明

血友病や人工透析の必要な慢性腎不全等で治療を受ける場合は、自己負担額が1か月10,000円(慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者は20,000円)までとなります。あらかじめ”特定疾病療養受療証”が必要ですので、その交付申請書です。

申請書(様式)サイズ

A4

手数料

不要

受付窓口/ 

受付時間

市役所本庁舎2階 国民健康保険課/平日8時55分~17時15分

あかし総合窓口(パピオスあかし6階)/平日9時00分~17時15分

各市民センター(大久保・魚住・二見)/平日8時55分~12時00分、13時00分~17時15分

 

※あかし総合窓口及び各市民センターで申請の場合、受療証は後日自宅に郵送されます。

留意事項

医師の証明が必要です。
発効日は申請日の属する月の1日からもしくは国保加入日からとなります。

問い合わせ先

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号明石市役所国民健康保険課管理係
電話/078-918-5021

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

明石市市民生活局国民健康保険課

兵庫県明石市中崎1丁目5-1

電話番号:078-918-5022・5023・5021

ファックス:078-918-5105