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更新日:2016年4月1日

国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

申請書の内容

 

詳細

申請書(様式)名

国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書(PDF:79KB)

申請書(様式)の説明

血友病や人工透析の必要な慢性腎不全等で治療を受ける場合は、自己負担額が1か月10,000円(慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者は20,000円)までとなります。あらかじめ”特定疾病療養受療証”が必要ですので、その交付申請書です。

申請書(様式)サイズ

A4

手数料

不要

受付窓口

市役所本庁舎2階 国民健康保険課
各市民センター

留意事項

医師の証明が必要です。
発効日は申請日の属する月の1日からもしくは国保加入日からとなります。

問い合わせ先

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号明石市役所国民健康保険課管理係
電話/078-918-5021

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お問い合わせ

明石市市民生活局国民健康保険課

兵庫県明石市中崎1丁目5-1

電話番号:078-918-5022・5023・5021

ファックス:078-918-5105

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