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更新日:2017年8月8日

国民健康保険限度額適用認定証交付申請書

申請書の内容

 

詳細

申請書(様式)名

申請書(様式)の説明

申請書に記入の上、受付窓口に提出すれば「限度額適用認定証」等が発行されます。これらの認定証を医療機関に提示することにより、同じ月内の同一医療機関での支払いが自己負担限度額までとなります。
なお、住民税課税世帯である70歳以上75歳未満の人は、「国民健康保険高齢受給者証」を提示することで、窓口の支払いは自己負担限度額までとなりますので、この申請の必要はありません。

申請書(様式)サイズ

A4

手数料

不要

受付窓口

市役所本庁舎2階 国民健康保険課

あかし総合窓口(明石駅前再開発ビル6階)
各市民センター(大久保・魚住・二見)

留意事項

国民健康保険料に滞納がある場合は、この制度の利用はできません。
申請者欄は、全て自署していただきますようお願いいたします。

【添付書類】

  1. 申請年の1月2日以降に明石市へ転入された方については前住所地の所得証明書(※)を添付してください。
    ※7月受診分までは申請年の前々年の所得がわかるもの。
    8月受診分からは申請年の前年の所得がわかるもの。
  2. 入院時の食事代減額手続きの方は入院期間等について確認できるもの(領収書等)を添付してください。

問い合わせ先

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号 明石市役所国民健康保険課管理係
電話/078-918-5021

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お問い合わせ

明石市市民生活局国民健康保険課

兵庫県明石市中崎1丁目5-1

電話番号:078-918-5022・5023・5021

ファックス:078-918-5105

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