更新日：2023年4月3日

明石市高齢者の予防接種関係書類の申し込みフォーム

下記書類をご希望の場合は、申し込みフォームに必要事項を入力し、お申し込みください。

• 明石市高齢者肺炎球菌予防接種券
• 明石市高齢者肺炎球菌予防接種費用にかかる免除決定通知書

※予防接種の受付を行うものではありません。書類が届いてから、別途、指定医療機関にご予約ください。

対象者

高齢者の予防接種のページをご確認ください。

本フォームからの申し込み受付期間

令和6年3月8日（金曜日）まで

※お急ぎの場合は保健予防課へお電話ください。

注意事項（令和5年度）

• お申し込みいただいた書類は、4月24日以降順次発送します。お届けまで通常約1週間から10日かかります。
• 書類は被接種者の住民票上の住所地にお送りします。原則、他の住所にお送りすることはできません。
• 市指定医療機関（明石市、加古川市、播磨町、稲美町、高砂市、神戸市の一部）以外で使用することはできません。
• 申請の内容に応じて、市で住民票や世帯の課税状況等を確認させていただきます。
• 予防接種費用にかかる免除決定通知書は、市民税非課税世帯または生活保護受給世帯に該当される方のみ、個人負担金が発生する法定予防接種でご使用いただける書類です。市で審査を行い、対象に該当しない場合は不交付決定通知書をお送りしますが、課税内容をお教えすることはできません。

申し込みフォーム

被接種者氏名（必須）
フリガナ（必須）
住所（必須） 明石市の住民票上の本人住所地を入力してください。（兵庫県明石市は省略可）
生年月日（必須） 和暦で入力してください。 （例：昭和56年4月2日）
連絡先（必須） 平日午前8時55分から午後5時40分に連絡のつく電話番号を入力してください。
メールアドレス（必須） お電話またはメールでご連絡する場合があります。
申込内容1	選択肢 明石市高齢者肺炎球菌予防接種券
申込内容2 市民税非課税世帯または生活保護受給世帯に該当される方のみ申込可	選択肢 明石市高齢者肺炎球菌予防接種費用にかかる免除決定通知書
同意チェック欄（必須）	選択肢 注意事項を確認し、申請内容に応じた住民票や世帯の課税状況等の閲覧に同意します。