更新日：2023年4月17日

風しん抗体検査等クーポン券の申し込みフォーム

各クーポン券をご希望の場合は、申し込みフォームに必要事項を入力し、お申し込みください。

• 明石市風しん抗体検査費用助成クーポン券（妊娠を希望する女性等）
• 風しん追加的対策（昭和37年4月2日～昭和54年4月1日生まれの男性）にかかる抗体検査・予防接種クーポン券

※抗体検査・予防接種の受付を行うものではありません。クーポン券が届いてから、別途、指定医療機関にご予約ください。

対象者

各制度のページをご確認ください。

• 明石市風しん抗体検査（妊娠を希望する女性等）
• 風しん追加的対策（昭和37年4月2日～昭和54年4月1日生まれの男性）

注意事項（令和5年度）

• お申し込みいただいたクーポン券は、4月3日以降順次発送します。お届けまで通常約1週間から10日かかります。
• クーポン券は受診者の住民票上の住所地にお送りします。原則、他の住所にお送りすることはできません。
• 申請の内容に応じて、市で住民票の世帯状況等を確認させていただきます。
• 「受診者本人」と「同居する女性」の住民票上の住所地が異なる場合は、申請時に「受診者本人」と「同居する女性」の本人確認書類の提出が必要です。本フォームからのお申し込みはできませんので、保健予防課へお問い合わせください。
• 本フォームからの申し込み受け付けは令和6年3月8日(金曜日)までです。お急ぎの場合は保健予防課へお電話ください。

申し込みフォーム

受診者氏名（必須）
フリガナ（必須）
住所（必須） 明石市の住民票上の本人住所地を入力してください。（兵庫県明石市は省略可）
生年月日（必須） 和暦で入力してください。 （例：昭和56年4月2日）
連絡先（必須） 平日午前8時55分から午後5時40分に連絡のつく電話番号を入力してください。
メールアドレス（必須） お電話またはメールでご連絡する場合があります。
対象区分（申込内容）（必須） 該当する対象区分を選択してください。	明石市風しん抗体検査（妊娠を希望する女性※本人） 明石市風しん抗体検査（妊娠を希望する女性の同居家族） 明石市風しん抗体検査（妊婦の同居家族） 風しん追加的対策（昭和37年4月2日～昭和54年4月1日生まれの男性）
同居する女性の氏名（同居家族が受診する場合のみ必須） 「受診者本人」と「同居する女性」の住民票上の住所地が異なる場合は、本フォームからはお申し込みできません。保健予防課へお問い合わせください。
注意事項確認欄（必須）	選択肢 注意事項を確認し、世帯状況等の閲覧に同意しました。