ホーム > 申請書ダウンロード > 福祉局 > こども健康課 > 乳幼児等予防接種実施依頼書交付申請書

ここから本文です。

更新日:2017年4月1日

乳幼児等予防接種実施依頼書交付申請書

申請書の内容

 

詳細

申請書(様式)名

  1. 広域的予防接種申込書(PDF:94KB)
  2. 小児予防接種推進医療機関における予防接種についての申請書(PDF:29KB)
  3. 予防接種実施依頼書交付申請書(PDF:184KB)

申請書(様式)の説明

明石市指定医療機関以外で接種を受けようとする場合は、事前に下記の受付窓口で手続きを行うことが必要です。

  1. 兵庫県内の広域的予防接種参加医療機関で接種を受ようとする場合は「広域的予防接種申込書」
  2. 基礎疾患等のため兵庫県立こども病院で接種を受けようとする場合は「小児予防接種推進医療機関における予防接種についての申請書」
  3. 1、2以外の医療機関で接種を受けようとする場合は「予防接種実施依頼書交付申請書」

に必要事項をご記入のうえ、母子健康手帳の接種記録の写しを添付して、下記の受付窓口へ提出してください。なお、手続きは郵送でも可能です。

※広域的予防接種とは、兵庫県内の指定医療機関で、定期接種を受けることができる制度です。広域的予防接種に参加する指定医療機関については、接種する医療機関もしくは下記の受付窓口へお問い合わせください。

申請書(様式)サイズ

A4

手数料

無料

受付窓口

こども健康センター(郵送提出可)

留意事項

予防接種に要する費用について、1、2の医療機関で接種を受ける場合は、無料で接種できますが、3の医療機関で接種を受ける場合は、いったんは全額自己負担となります。ただし、予防接種を受けた日の属する年度の末日から起算して6週間以内に、上記の受付窓口で還付手続き(下記書類等が必要)を行うことで、明石市の定める金額を上限に払い戻しができます。詳しくは、上記の受付窓口までお問い合わせください。

  • 予防接種に係る医療機関発行の領収書の原本
  • 予防接種を受けたことを証明する書類(母子健康手帳の接種記録、予診票、予防接種済証明書のいずれか)の写し
  • 振込口座のわかるもの(通帳など)
  • 印鑑(スタンプ印は不可)

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

明石市福祉局こども健康センター

兵庫県明石市大明石町1丁目6-1

電話番号:078-918-5656

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?