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更新日:2017年10月13日

高齢者予防接種報告書兼委託料請求書(神戸市医師会契約医療機関用)

申請書の内容

 

詳細

申請書(様式)名

申請書(様式)の説明

神戸市医師会の契約医療機関が、明石市民に対し実施した予防接種の報告及び委託料の請求に使用します。

申請書(様式)サイズ

A4

留意事項

年度ごとに委託料単価が変更するため、この様式は、接種日が該当年度内の場合のみ利用できます。

1か月分の高齢者肺炎球菌予防接種券、または高齢者インフルエンザ予防接種済報告書を添付し、翌月10日までに地域医療課へ提出してください。なお、予診の結果、接種を見合わせた場合は予診票を添付してください。

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お問い合わせ

明石市市民生活局地域医療課

兵庫県明石市相生町2丁目5-15

電話番号:078-918-5658

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