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申請書ダウンロード
申請書ダウンロード
国民健康保険限度額適用認定証交付申請書
申請書の内容
 
詳細
申請書(様式)名
国民健康保険限度額適用/限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 (PDF/12KB)-70歳未満の人
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 (PDF/11KB) -70歳以上で 住民税非課税世帯の人
申請書(様式)の説明
申請書に記入の上、受付窓口に提出すれば「限度額適用認定証」が発行されます。この認定証を医療機関に提示することにより、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。
70歳未満の方と70歳以上の方では申請書の様式が異なりますのでご注意ください。
なお、70歳から74歳の人で住民税課税世帯の人は、高齢受給者証の提示により、窓口の支払いは自己負担限度額までとなりますので、この申請は必要ありません。
申請書(様式)サイズ
A4
手数料
不要
受付窓口
市役所本庁舎2階 国民健康保険課
各市民センター
留意事項

国民健康保険料に滞納がある場合は、この制度の利用はできません。
申請者欄は、全て自署していただきますようお願いいたします。

【添付書類】

1.申請年の1月2日以降に明石市へ転入された方については前住所地の所得証明書(※)を添付してください。
※7月受診分までは申請年の前々年の所得がわかるもの。
  8月受診分からは申請年の前年の所得がわかるもの。

2.入院時の食事代減額手続きの方は入院期間等について確認できるもの(領収書等)を添付してください。

問い合わせ先

〒673-8686
明石市中崎1丁目5番1号 明石市役所国民健康保険課管理係
電話/078-918-5021


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明石市役所】〒673-8686 兵庫県明石市中崎 1丁目5-1 電話/078-912-1111(大代表)
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