�@　広域的予防接種※（注）に参加する医療機関で予防接種を受ける場合は「広域的予防接種申込書」

�A　�@以外の医療機関で予防接種を受ける場合は「予防接種実施依頼書交付申請書」

に、母子健康手帳の接種記録の写しを添付（高齢者肺炎球菌予防接種を除く。）して、申請を行ってください。

　 ただし、定期の予防接種（急性灰白髄炎 （ポリオ） を除く。）を加古川市・高砂市・稲美町・播磨町指定の実施医療機関で予防接種を受ける場合は、予防接種実施依頼書等の交付を受けずに、予防接種を受けることができます。

※（注）
　 広域的予防接種とは、兵庫県内の医療機関（神戸市、伊丹市、三田市等の医療機関を除く。）で、定期の予防接種（急性灰白髄炎 （ポリオ）を除く。）を受けることができる制度です。広域的予防接種に参加する医療機関については、接種する医療機関もしくは地域医療課へお問い合わせください。

　予防接種に要する費用について、予防接種実施依頼書等を提出して、広域的予防接種に参加する医療機関で予防接種を受ける場合は、無料で接種することができます。

　一方、予防接種実施依頼書等を提出して、広域的予防接種に参加する医療機関以外の医療機関で予防接種を受ける場合は、一旦は全額自己負担となりますが、予防接種を受けた日の属する年度の末日から起算して6週間以内に、予防接種費用交付申請の手続き（下記書類等が必要）を行うことにより、費用の全額又は一部の払い戻しが可能です。
　 詳しくは、地域医療課までお問い合わせください。

• 予防接種に係る医療機関発行の領収書の原本
• 予防接種を受けたことを証明する書類（母子健康手帳の接種記録、予診票、予防接種済証明書のいずれか）の写し
• 振込口座のわかるもの（通帳など）
• 印鑑（スタンプ印は不可）