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申請書ダウンロード

申請書ダウンロード
明石市健診費用助成券申請書(平成24年度分)
申請書の内容
 
詳細
申請書(様式)名
明石市健診費用助成券申請書(PDF/97KB)
  明石市健診費用助成券申請書(記入例)(PDF/152KB)
申請書(様式)の説明
各種健診(特定健診、後期高齢者健診、大腸・胸部・胃・乳・子宮がん検診、肝炎ウイルス検診、歯周疾患検診)を受ける際に必要な健診費用助成券の申請書です。
申請書(様式)サイズ
A4(印刷はA4の用紙で行ってください。)
手数料
無料
受付窓口
明石市立保健センター1階 健康推進課
留意事項

各種検診の対象者は、次のとおりです。

・特定健診(40〜74歳の明石市国保加入者)
・後期高齢者健診(後期高齢者医療制度加入者)
・大腸がん検診、胸部検診、胃がん検診(満40歳以上の市民)
・乳がん検診(満40歳以上の女性市民)
・子宮がん検診(満20歳以上の女性市民)
・歯周疾患検診(平成23年4月1日現在、40・50・60・70歳の市民)
※平成25年3月31日現在の年齢(歯周疾患検診を除く)

申請書を健康推進課窓口まで持参していただきますと、すぐに受診券を発行します。その他、電話、ハガキ、FAXで受付可能です。「住所、氏名、生年月日、電話番号、健康保険の種類、希望する健診の種類」をご記入のうえ、お申し込みください。

問い合わせ先

〒673-0882
明石市相生町2-5-15 明石市立保健センター
明石市健康推進課健康づくり係
電話/078-918-5657 ファックス/078-918-5655


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明石市役所】〒673-8686 兵庫県明石市中崎 1丁目5-1 電話/078-912-1111(大代表)
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